Приложение 6. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 недели беременности

Приложение 6

Форма протокола
скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 недели беременности
(утв. приказом Минздрава Хакасии от 11 июня 2021 г. N 703)

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Название ультразвуковой диагностической системы
Тип датчика с указанием его диапазона частот
Номер исследования	Дата и время исследования
ФИО беременной	Возраст беременной
Первый день последней менструации	Срок беременности нед дней
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре нед дней (при несоответствии гестационному сроку)
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать)
Сердцебиение плода; ЧСС плода (уд./мин.) ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое(указать)
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)
Бипариетальный размер (БПР) мм ( )	Окружность живота (ОЖ) мм ( )
Окружность головы (ОГ) мм ( )	Длина бедра (ДБ) мм ( )
Длина других костей 3
Размеры плода соответствуют сроку беременности; да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)
Предполагаемая масса плода грамм (указать процентиль для данного срока )
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения *(4), не удалось оценить)
Голова: - кости свода черепа - полость прозрачной перегородки - срединные структуры - задние рога боковых желудочков; справа м м; слева мм - мозжечок мм, (указать процентиль для данного срока ) - большая цистерна мм	Расположение внутренних органов (подчеркнуть) Нормальное (situs solitus). Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous) Сердце: - ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез - срез через 3 сосуда и трахею - левый выносящий тракт *(5) - правый выносящий тракт *(3)
Лицо: - губы - профиль - глазницы - нос, ноздри
	Брюшная полость - желудок - кишечник - почки - мочевой пузырь - область пупочного кольца
Шея:
Позвоночник:	Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы)
Грудная клетка:
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать):
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)
укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)
Плацента: - расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) - структура: норма, выявлены изменения (указать) ). - положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) Кесарево сече