Приложение 3

Приложение 3
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 15.09.2021 г. N 563

"Приложение 4
к Заявлению
о предоставлении лицензии

                  Сведения о квалификации работников

           юридического лица/индивидуального предпринимателя

         в соответствии с работами и услугами по специальностям,

       внесенные в федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)

              Единой государственной информационной системы

                        в сфере здравоохранения

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

   Сведения о работниках предоставляются на каждый обособленный объект)

Наименование работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*	Должность	Фамилия, имя, отчество	Сведения об образовании
			Диплом: дата, N, специальность, кем выдан Интернатура (ординатура): дата, N, специальность. Переподготовка: дата, N, специальность. Сертификат: дата, N, специальность. Аккредитация: дата, специальность. Повышение квалификации: дата, N, тема программы.

(специалист отдела кадров - Ф.И.О., подпись)

_____________________________________________     _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя         (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого юридического

лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М. П. (при ее наличии)"

------------------------------

* Указываются    в    соответствии   с   классификатором,    утвержденным

Министерством здравоохранения Российской Федерации.