Приложение 5

Приложение 5
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 15.09.2021 г. N 563

"Приложение 1
к Заявлению
о переоформлении лицензии

            Перечень заявляемых/прекращаемых работ (услуг),

                 составляющих медицинскую деятельность

             (отдельно для каждого обособленного объекта)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

Работы (услуги)*, составляющие медицинскую деятельность	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи	Примечание

_____________________________________________     _______________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя         (подпись)

юридического лица или иного лица, имеющего

право действовать от имени этого юридического

лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

М. П. (при ее наличии)

------------------------------

     *    Работы    (услуги),    составляющие  медицинскую  деятельность,

указываются  в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством

здравоохранения Российской Федерации."