Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий ресурсоснабжающим
организациям в целях частичного
возмещения затрат, возникающих
при оказании услуг тепло-, водоснабжения
и водоотведения на территории
муниципального образования
"Город Кедровый"

В Администрацию муниципального образования

"Город Кедровый"

________________________________________

(наименование заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с постановлением Администрации города Кедрового от "___" ______________ 2021 г. N ______ "Об утверждении Порядка предоставления субсидий ресурсоснабжающим организациям в целях частичного возмещения затрат, возникающих при оказании услуг тепло-, водоснабжения и водоотведения на территории муниципального образования "Город Кедровый" в целях частичного возмещения затрат, возникающих при оказании услуг в сфере тепло-, водоснабжения и водоотведения на территории муниципального образования "Город Кедровый"

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация организации:
	теплоснабжение	Да/нет
	водоснабжение	Да/нет
	водоотведение	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию города Кедрового (далее - Администрация);

- ________________________ (наименование организации) не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а получатель субсидии - индивидуальный предприниматель - не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- ранее субсидий за указанный период из бюджета города Кедрового на основании иных муниципальных правовых актов Томской области и муниципального образования "Город Кедровый" на цели возмещения затрат при оказании услуг в сфере теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения, не получал;

____________________________ не является иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на осуществление Администрацией и органами муниципального финансового контроля муниципального образования "Город Кедровый", органами государственного финансового контроля Томской области проверок соблюдения получателем субсидий условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Приложение: на _____ л. в 1 экз. <**>

Перечень представляемых в Администрацию документов:

1.

2.

3.

4.

5.

______________ 20__ г.

___________________________	___________	____________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)