Приложение N 10. Протокол опроса

Приложение N 10
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 14 сентября 2021 г. N 1623

(наименование органа муниципального контроля)
г. Лангепас	"____" ____________20___г.

__________________________________________________________________ (место составления протокола) Начато: _____ час. ____мин. Окончено: _____ час. ____мин. Протокол опроса Опрос проведен в соответствии с решением _________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица органа муниципального контроля о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольного (надзорного) мероприятия) Опрос проведен в рамках:_________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается наименование вида муниципального контроля) Опрос проведен:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа муниципального контроля) Контролируемые лица: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проводится опрос) Опрос проведен в отношении: ______________________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается объект контроля, в отношении которого проведен опрос) Опрос был проведен по адресу (местоположению):_____________________________ _______________________________________________________________________ (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен опрос) Русским языком владею свободно, в переводчике не нуждаюсь. Кроме того, мне разъяснено положение ст. 51 Конституции РФ, в соответствии с которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, супруга и близких родственников. ____________________(подпись) Права, предусмотренные ст.ст. 25.1, 25.2, 25.6 КоАП РФ, мне разъяснены, и я предупрежден (на) об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 КоАП РФ ____________________(подпись) По существу, заданных мне вопросов могу пояснить следующее: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников опроса: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Участники опроса с протоколом ознакомлены путем ______________________________________________________________________ (указать способ ознакомления)

Подписи участников:

__________________________(__________________)

__________________________(__________________)

Подпись должностного лица, осуществившего опрос________________