Приложение N 11. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение N 11
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 14 сентября 2021 г. N 1623

(наименование органа муниципального контроля)
г. Лангепас	"___" _____________ 20__ (дата составления акта) _________________________ (время составления акта)

Акт о невозможности проведения проверки N __________ При проведении ______________________________________________________________________ (указывается контрольное (надзорное) мероприятие, плановой/внеплановой/плановой дистанционной/внеплановой дистанционной) Контролируемые лица: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проводится проверка) в отношении____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается объект контроля, в отношении которого проведена проверка) по адресу (местоположению):______________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых была проведена проверка) на основании: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица органа муниципального контроля о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольного (надзорного) мероприятия) уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном Федеральным законом от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. (при наличии) должностного лица органа муниципального контроля) было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (отсутствие контролируемого лица, его уполномоченного представителя, руководителя или иного должностного лица контролируемого лица, фактическое неосуществление деятельности контролируемым лицом, иные действия (бездействие) контролируемого лица, его уполномоченного представителя, руководителя или иного должностного лица контролируемого лица)

Должностные лица, проводящие проверку:

__________________________________________	_________________________
(Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)	(подпись, дата)
__________________________________________	_________________________
(Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)	(подпись, дата)
Руководитель, должностное лицо (уполномоченный представитель) контролируемого лица
__________________________________________	_________________________
(Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)	(подпись, дата)

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства: 1. ____________________________________________ (Ф.И.О. (при наличии), паспортные данные, адрес) ______________________________________________
______________________________________________	________________ (подпись, дата)
2 .____________________________________________ (Ф.И.О. (при наличии), паспортные данные, адрес) _______________________________________________
_______________________________________________	___________________ (подпись, дата)