Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа Химки
Московской области
от 14.09.2021 N 735

ТИПОВАЯ ФОРМА

                                  В Администрацию городского округа Химки

                                  Московской области

                                  адрес: 141402, Московская обл.,

                                  г. Химки, ул. Московская, д. 15,

                                  ИНН: 5047009801,

                                  ОГРН: 1025006177525

                                  от ____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        субъекта персональных данных)

                                  контактная информация: ________________

                                                         (номер телефона,

                                  _______________________________________

                                   адрес электронной почты или почтовый

                                    адрес субъекта персональных данных)

                                 Согласие

   на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                      данных для распространения

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                            (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               субъекта персональных данных)

руководствуясь    ст. 10.1   Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",  заявляю  о  согласии  на  распространение

подлежащих    обработке    моих    персональных    данных   Оператором  -

Администрацией  городского  округа  Химки  Московской  области  с  целью:

_________________________________________________________________________

           (цель (цели) обработки персональных данных)

в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты 1)	Дополнительные условия 2)
Общие	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	(другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных)
Специальные	расовая принадлежность
	национальная принадлежность
	политические взгляды
	религиозные убеждения
	философские убеждения
	состояние здоровья
	состояние интимной жизни
	сведения о судимости
Биометрические	дактилоскопические данные
	радужная оболочка глаз
	анализы ДНК
	рост
	вес
	(иные физиологические или биологические характеристики)
	фотоизображение
	видеоизображение

     Сведения  об  информационных ресурсах Оператора, посредством которых

будет  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс 3)	Действия с персональными данными

     Настоящее согласие дано на срок(4) ________________________________.

     В  случае  несоблюдения  положений  ст. 10.1  Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  оставляю  за собой право

потребовать      Оператора    прекратить    передачу    (распространение,

предоставление,    доступ)  моих  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения, или обратиться с таким требованием в суд.

     В  случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить

распространять   мои  персональные  данные,  а  также  сообщить  перечень

третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"__" ___________ 202_ г. _______________________ _______________________

                           (подпись субъекта      (расшифровка подписи)

                          персональных данных)

------------------------------

     1)    Заполняется   по  желанию  субъекта  персональны