Приложение N 1. Заявление о предоставлении имущества в аренду (безвозмездное пользование)

Приложение N 1

Заместителю Губернатора Тюменской области директору Департамента имущественных отношений Тюменской облаете

1

Заявитель - индивидуальный предприниматель

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Место жительства

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

ОГРН

АНН

Почтовый адрес

Адрес электронной почты

Заявитель - юридическое лицо

Полное наименование юридического лица

Почтовый адрес

Номер телефона

Адрес электронной почты

ОГРН

Дата регистрации

ИНН

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

Фамилия

Имя

Отчество при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Выдавший орган

Дата выдачи

Прошу предоставить имущество (выбрать из предложенных вариантов):

2

в аренду без проведения торгов

в аренду в порядке предоставления государственной преференции

в безвозмездное пользование без проведения торгов

в безвозмездное пользование в порядке предоставления государственной преференции

Информация, позволяющая идентифицировать имущество:

3

Наименование и местонахождение (адрес) - для зданий, строений, сооружений, помещений

Наименование (характеристики) - для иного имущества

Цель использования имущества:

4

Предполагаемый срок использования имущества:

5

Информация об осуществлении вида деятельности с указанием периода его осуществления и описанием содержания пров