Приложение N 2. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг

Приложение N 2
к приказу Минтруда PC (Я)
от 24 января 2020 г. N 60-ОД

                             Руководителю Управления социальной защиты

                             населения и труда при МТ и CP PC (Я) _______

                             улусе (районе), городе

                             от _________________________________________

                                              (ФИО полностью)

                             ____________________________________________

                                         (категория льготника)

                             Прописан по адресу _________________________

                             ____________________________________________

                             Адрес фактического проживания ______________

                             N телефона _________________________________

                             СНИЛС ______________________________________

                             ИНН ________________________________________

Заявление

     Прошу   предоставить   меру социальной   поддержки по   оплате жилых

помещений и коммунальных услуг:

1) возобновить ежемесячную денежную компенсацию;

2) произвести перерасчет ежемесячной денежной компенсации;

3) предоставить компенсацию по фактически понесенным расходам.

(Нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, N документа	Кем выдан	Дата выдачи	Код подразделения

     Члены семьи, проживающие совместно:

1. ФИО, паспортные   данные  (свидетельство о  рождении - для граждан, не

достигших 14-летнего возраста), СНИЛС

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     Выплату прошу производить:

По месту фактического проживания через ФГУП "Почта России"

Перечислением на лицевой счет N _________________________________________

Реквизиты банка _________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Обязуюсь   безотлагательно   известить Управление  социальной защиты

населения и труда при МТ и CP PC (Я) ____________________ улуса (района),

города о наступлении обстоятельств,  влияющих на изменение предоставления

меры социальной поддержки по оплате  жилых помещений и коммунальных услуг

и влекущих   приостановление   или   прекращение   ежемесячной   денежной

компенсации, в течение десяти   рабочих дней со дня наступления указанных

обстоятельств.

"___" _____________ 20___ г. ______________ _____________________________

        дата                     подпись          расшифровка подписи

     Даю согласие на удержание излишне выплаченных   денежных средств или

ошибочно перечисленных денежных   средств в случае обнажения   факта мною

недостоверных   сведений или   предоставления мной   в установленный срок

сведений о наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размера,

приостановлению или прекращению денежной выплаты.

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

"___" _____________ 20___ г. ______________ _____________________________

        дата                     подпись          расшифровка подписи

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я,