Приложение 1. Петиционный лист

Приложение 1
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения и рассмотрения
инициативных проектов
в муниципальном образовании
Гусь-Хрустальный район

                       Петиционный лист

_________________________________________________________________________

       (указывается территория, на которой собираются подписи)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (формулировка вопроса)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина)

Дата, подпись

    Петиционный лист удостоверяю ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия, номер паспорта,

     иного документа, удостоверяющего личность, собиравшего подписи)

Подпись                    Дата

Уполномоченный инициативной группы ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия, номер паспорта,

       иного документа, удостоверяющего личность, уполномоченного

                        инициативной группы)

                                       Подпись         Дата