Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 14 сентября 2021 г. N Исх-33462/02 "Информация по безопасности полётов N 14"

Письмо Федерального агентства воздушного транспорта от 14 сентября 2021 г. N Исх-33462/02
"Информация по безопасности полётов N 14*"

12.09.2021 в районе посадочной площадки Казачинск (Казачинское сельское поселение Казачинско-Ленского района Иркутской области) произошла катастрофа самолёта L-410 UVP-E20 RA-67042 ООО "Аэросервис".

Выполнялся регулярный рейс по маршруту: Иркутск - Казачинск. На борту самолёта находились 2 члена экипажа и 14 пассажиров.

Сведения о командире самолёта: возраст 34 года, окончил Бугурусланское лётное училище в 2007 году, общий налёт 5606 ч, из них в качестве командира воздушного судна - 483 ч.

Заход на посадку на посадочной площадке Казачинск выполнялся ночью (22.47 местного времени (14.47 UTC)) в условиях ограниченной видимости.

Фактическая погода гидрометеорологической станции Казачинск в период времени близкий к моменту авиационного происшествия:

за 12.00 UTC 12.09.2021:

- ветер у земли 330° 1 м/с; видимость не определена; облачность 1 балл верхнего яруса; температура воздуха плюс 5,5°С, температура точки росы плюс 4,8°С, давление, приведённое к среднему уровню моря, 1017,8 гПа;

за 15.00 UTC 12.09.2021:

- ветер у земли тихо, видимость не определена, облаков нет, температура плюс 2.6°С, температура точки росы плюс 2,3°С, давление, приведённое к среднему уровню моря, 1018,5 гПа.

В районе авиационного происшествия действовал зональный прогноз погоды для полетов на малых высотах (GAMET) на период с 12:00 до 18:00 UTC (посадочная площадка Казачинск находится в районе 25А):

"Раздел 1.

Видимость у поверхности земли с 14:00 до 18:00 местами 500 м, туман в низинах. Значительная облачность, редкая кучево-дождевая высотой нижней границы 450 м и верхней границей выше 3000 м над уровнем земли в районах 23, 25А, 25В. Отдельные кучево-дождевые облака нижней границей 1500 м и верхней границей выше 3000 м над уровнем земли в районах 22, 24А, 24В. Турбулентность умеренная от уровня земли до эшелона 100 в районах 22, 24А, 24В.

Раздел 2.

Центры барических образований и фронты: отсутствуют. Ветер и температура на высотах:

600 м	переменного направления 5 м/с +8°С;
1000 м	переменного направления 6 м/с +5°С;
1500 м	270° 6 м/с +2°С;
2000 м	270° 6 м/с -0°С;
3000 м	270° 6 м/с -4°С.

Облачность: в период с 14:00 до 18:00 местами разбросанная слоистая 100/300 м над уровнем земли в районах 23, 25А, 25В. В местами разбросанная слоистая 1000/1500 м над уровнем земли в районах 22, 24А, 25В".

При выполнении повторного захода на посадку произошло столкновение самолёта с деревьями и землёй в 4-х км от ВПП посадочной площадки Казачинск. В результате авиационного происшествия погибли 3 пассажира и 1 член экипажа (второй пилот).

Полёт воздушного судна осуществлялся ночью (заход солнца в 19:12 местного времени). Посадка на посадочную площадку Казачинск, не имеющую наземного оборудования для обеспечения инструментального захода на посадку, выполнялась по правилам визуальных полётов. Для обеспечения визуального контакта экипажа с ВПП при выполнении визуального захода на посадочную площадку ночью на посадочной площадке Казачинск использовалось светосигнальное оборудование типа "МК-ССО-Поляна-72" (мобильный комплекс светосигнального оборудования для посадочной площадки с длиной ВПП до 1300 м).

Телеграммой руководителя Восточно-Сибирского МТУ Росавиации от 13.09.2021 ООО "Аэросервис" запрещено выполнять полёты на посадочные площадки ночью.

Как ранее уже отмечалось в письме Росавиации от 20.08.2021 N Исх-30339/02 "Информация по безопасности полётов N 13", авиационные происшествия, связанные со столкновением исправного воздушного судна с землёй в управляемом полете, в большинстве случаев происходят из-за нарушения (часто сознательного) правил полётов и являются прямым следствием неспособности руководства организации гражданской авиации организовать и контролировать работу подчинённого персонала.

Необходимо отметить, что причинами неверных или ошибочных действий экипажа также могут являться отсутствие чётких указаний в руководстве по производству полётов (далее - РПП) эксплуатанта по выполнению пилотами необходимых в сложившейся ситуации действий и недостаточная эффективность действий и процедур, разработанных эксплуатантом для ожидаемых условий эксплуатации.

С целью обеспечения безопасности полётов, поддержания приемлемого уровня риска проявления опасных факторов, приводящих к авиационным событиям, предлагаю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести настоящую информацию до сведения подконтрольных организаций гражданской авиации.

1.2. Организовать и провести проверку документации подконтрольных эксплуатантов, выполняющих полёты на посадочные площадки, на предмет наличия и достаточности в РПП эксплуатанта процедур выполнения полётов на посадочные площадки, в том числе ночью, включая обоснованность установленных эксплуатационных минимумов каждой из посадочных площадок, которые предполагается использовать в качестве аэродромов намеченной посадки или запасных аэродромов, с учётом уровня подготовки лётного состава, оборудования посадочной площадки и эксплуатируемого воздушного судна.

1.3. Рекомендовать эксплуатантам, осуществляющим операционную деятельность на подконтрольной территориальному органу Росавиации территории и выполняющих полёты на посадочные площадки, внести в РПП эксплуатанта описание процедур выполнения полётов на все площадки приземления, на которые эксплуатант выполняет полёты с подробным их изложением, включающим в том числе процедуры подхода к району площадки приземления, снижения и построения маршрута для захода на посадку, а также процедуры выполнения прерванного захода на посадку и ухода на второй круг для каждой площадки приземления в зависимости от фактических и прогнозируемых метеоусловий с рекомендацией об исключении повторных заходов на посадку при несоответствии метеоусловий эксплуатационному минимуму площадки для выполнения посадки.

1.4. Провести анализ состава наземного светосигнального и радиотехнического оборудования, используемого на посадочных площадках, расположенных на подконтрольной территориальному органу Росавиации территории. Рекомендовать владельцам посадочных площадок использовать сертифицированное светосигнальное оборудование для оснащения посадочных площадок наземным оборудованием. Реестр сертифицированного светосигнального оборудования для аэродромов размещён на сайте Росавиации по адресу: http://www.favt.gov.ru/public/materials//d/3/c/9/5/d3c95c67d7529454f597caf4e40bb622.pdf.

1.5. До 30.09.2021 доложить в адрес Росавиации о принятых мерах по выполнению подконтрольными организациями гражданской авиации рекомендаций, изложенных в информации по безопасности полётов N 13 (письмо Росавиации от 20.08.2021 N Исх-30339/02) и в настоящей информации по безопасности полётов.

1.6. Провести анализ целесообразности введения запрета подконтрольным эксплуатантам на осуществление полётов в целях выполнения коммерческих воздушных перевозок ночью на посадочные площадки, на которых выполняются только визуальные полёты и отсутствуют схемы захода на посадку по приборам.

1.7. Принять меры по исключению полётов ночью и в сложных метеоусловиях на посадочные площадки, оборудованные системами светосигнального оборудования, не прошедшими сертификацию в установленном порядке.

2. Руководителям эксплуатантов воздушных судов:

2.1. Довести данную информацию до лётного состава и специалистов, ответственных за внедрение и функционирование СУБП.

2.2. Организовать и провести тщательный контроль выполнения рекомендаций, изложенных в информации по безопасности полётов N 13 (письмо Росавиации от 20.08.2021 N Исх-30339/02) и в настоящей информации по безопасности полётов.

И.о. руководителя

А.А. Новгородов

______________________________

* Информация по безопасности полётов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полётов. В информации по безопасности полётов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.