Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 3
к постановлению администрации
Благовещенского района от
02.07.2021 N 765

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационном заголовке допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 3 к Порядку"

           СОГЛАСОВАНО                           УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела ГЗ и ПБ                 Глава Благовещенского района

администрации Благовещенского

района

_____________ __________________         _____________ __________________

  (подпись)        (ф.и.о.)                (подпись)        (ф.и.о.)

"__" _____________ 2021 г.               "__" _____________ 2021 г.

МП                                       МП

                                   АКТ                                   

                      обследования жилого помещения                      

     1. Сведения о чрезвычайной ситуации: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата, место возникновения, дата и номер нормативного акта,

               которым введен режим чрезвычайной ситуации)

     2. Местонахождение жилого помещения ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Ф.И.О.  пострадавшего гражданина,  постоянно проживающего в жилом

помещении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Члены    семьи    пострадавшего    гражданина,   в  том  числе

несовершеннолетние дети _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (совместно проживающие, указать родственные связи)

     5. Жилое помещение (квартира, дом), площадью ________ кв м,

_________________________________________________________________________

      (указывается уровень воды в жилом помещении (вода выше пола),

                сведения об утрате имущества (при наличии)

     Заключение комиссии:

     Жилой дом подтоплен / не подтоплен (нужное подчеркнуть).

     Условия    жизнедеятельности  гражданина  в  результате  воздействия

поражающих   факторов  источника  чрезвычайной  ситуации  нарушены  /  не

нарушены(нужное подчеркнуть).

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

________________________________________ ________________________________

            (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                             (дата)

     Заместитель председателя комиссии:

________________________________________ ________________________________

            (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                             (дата)

     Секретарь комиссии:

________________________________________ ________________________________

            (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                             (дата)

     Члены комиссии:

________________________________________ ________________________________

            (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                             (дата)

________________________________________ ________________________________

            (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                             (дата)

________________________________________ ________________________________

            (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                             (дата)

________________________________________ ________________________________

            (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________ ___________________________________

             (подпись)                             (дата)

     С заключением комиссии согласен (согласна)

____________________________________    ________________    _____________

      (фамилия, имя, отчество)             (подпись)           (дата)