Приложение N 2. Заявление на выплату единовременной материальной в связи чрезвычайной ситуацией

Приложение N 2
к постановлению администрации
Благовещенского района от
02.07.2021 N 765

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационном заголовке допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 2 к Порядку"

                                      Главе Благовещенского района

                                      Е.А. Седых

                                      от ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      Проживающего (ей) по адресу:_______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт серия ______ N ____________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (орган выдавший, дата,

                                              код подразделения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу Вас выплатить мне ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

единовременную  материальную  помощь  за  счет  средств  резервного фонда

Правительства  Амурской области в связи чрезвычайной ситуацией, возникшей

на территории ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (населенный пункт, муниципальный район)

произошедшей ________________________ в связи с затоплением, подтоплением

домовладения, расположенного по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (указать адрес)

в размере 30 тысяч рублей, а также в размере ___________ тысяч рублей для

___________ несовершеннолетних __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать Ф.И.О., степень родства)

фактически  проживающих  в  подтопленном,   затопленном  домовладении,  в

размере 10 тыс. рублей на каждого.

     Денежные средства прошу перечислить на _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать N банковского счета, наименование банка)

     Приложение: на _____ л.

     В соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи в списки на

оказание  единовременной  материальной помощи и (или) финансовой помощи в

связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).

     Согласие  действует  в  течение  5 лет  со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"____" ____________________ 2021 года.

_________________ ________________

    (подпись)         (Ф.И.О)