Приложение 6. Форма (примерная) Запроса о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача архивных справок,
архивных выписок, архивных копий и информационных
на основании архивных документов, созданных с 1 января 1994",
утвержденному постановлением Администрации
городского округа Жуковский
от 14.07.2021 N 1055

Форма (примерная) Запроса
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

______________________________________ (наименование Администрации городского округа Жуковский) _____________________________________, Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя _____________________________________, почтовый адрес (при необходимости) _____________________________________, (контактный телефон) _____________________________________, (адрес электронной почты) _____________________________________, ______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя Заявителя) ______________________________________ (реквизиты юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Прошу предоставить архивную справку, архивную выписку, архивную копию, информационное письмо (указать нужный документ) для подтверждения стажа работы или заработной платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была (*): _______________________

Полное название организации (на период работы) (*): ________________________________

______________________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: ________________________

_______________________________________________________________________________

Структурное подразделение (*): ___________________________________________________

Занимаемая должность (*): _______________________________________________________

Адрес места работы (*): __________________________________________________________

Дата начала работы в организации (*): ______________________________________________

Дата окончания работы в организации (*): ___________________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы (*) с __________ по ___________.

Период, за который необходимо подтвердить заработную плату (*) в случае, если запрашивается информация о заработной плате: с __________ по __________.

Номер приказа о приёме на работу: ___, дата подписания приказа о приёме на работу: ___.

Номер приказа об увольнении: ____, дата подписания приказа об увольнении: _________.

Иные сведения о предмете запроса ____________________________________________.

Результат услуги прошу предоставить в количестве ________ экземпляра(ов).

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

* обязательные для заполнения поля

Подпись

Расшифровка

Дата ___ __________ 20___