Приложение 3. Акт о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия

Приложение 3
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 сентября 2021 г. N 3532

Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района

Акт
о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного мероприятия
N __________

г. Сургут

"_____" ________________ года _____ часов __________минут

При проведении_________________________________________________________________

                                (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления__________________________________________________________

                                 (указать вид муниципального контроля)

в отношении_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________________

                            (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:____________________________________________________________________

                          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия

_________________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

установлено, что(в акте указывается один или несколько из указанных вариантов):

- контролируемым лицом не представлены (несвоевременно представлены) следующие документы и материалы: _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать перечень документов и материалов, запрошенных контрольным органом, установленные и фактические сроки предоставления документов и материалов)

- провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица

не представилось возможным в связи_______________________________________________,

                                                             (указать причину)

- доступ в помещения, необходимый для осуществления контрольного мероприятия ограничен, а именно: ________________________________________________________________________________

- контролируемое лицо воспрепятствует мерам по осуществлению контрольного мероприятия, а именно: ________________________________________________________________________________

Приложения к акту (при наличии)___________________ ______________________________

Должностное лицо:

__________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

__________________ (подпись)

__________________________ (дата)