Приложение 2. Акт о невозможности проведения контрольного мероприятия

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 сентября 2021 г. N 3532

Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района

Акт
о невозможности проведения контрольного мероприятия
N ______

г. Сургут

"_____" ________________ года _____ часов __________минут

При проведении__________________________________________________________

                                 (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления__________________________________________________

                                                 (указать вид контроля)

в отношении_____________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по адресу:_______________________________________________________________

                          (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:____________________________________________________________

                     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

________________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, должность)

установлено, что проведение______________________________________________

                                    (наименование контрольного мероприятия)

невозможно в связи:______________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности);

^{_____________________________________________________________________________________________}

либо в связи с фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом;

^{_____________________________________________________________________________________________}

либо в связи с иными действиями (бездействием) (указать какими конкретно) контролируемого лица,

повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия)

Приложения к акту (при наличии)______________________________________________.

Должностное лицо:

__________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

__________________ (подпись)

__________________________ (дата)

М.П.