Приложение 1. Предписание об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям

Приложение 1
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 сентября 2021 г. N 3532

Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района

Предписание
об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям
N ______

г. Сургут

"_____" ________________ года _____ часов __________минут

Выдано:__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по результатам___________________________________________________________,

(наименование контрольного (надзорного) мероприятия, дата и N акта контрольного (надзорного) мероприятия)

проведённого в рамках осуществления_______________________________________,

                                                       (вид контроля)

N N п/п	Перечень выявленных нарушений обязательных требований, мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям	Наименование нормативного правового акта с указанием его структурных единиц, требования которого нарушены	Срок исполнения

По истечении установленного настоящим предписанием срока информация об устранении выявленных нарушений обязательных требований и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям (с приложением подтверждающих документов) направляется в: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения контрольного органа, почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон)

Невыполнение настоящего предписания в установленный срок влечёт административную ответственность, предусмотренную статьёй 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Должностное лицо:

__________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

__________________ (подпись)

__________________________ (дата)

М.П.

Предписание получил:

____________________________________________________________________

                                           (должность)

__________________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________ (подпись)

__________________________ (дата)

____________________________________________________________________

(сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих полномочия законного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Отметка об отказе от получения предписания: ________________________________

Предписание направлено:___________________________________________________

       (способ направления, дата и (или) номер уведомления (при наличии))