Приложение 6. Протокол инструментального обследования

Приложение 6
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 сентября 2021 г. N 3532

Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района

Протокол
инструментального обследования
N ________

г. Сургут

"_____" ________________ года _____ часов __________минут

При проведении_________________________________________________________________

                                  (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления_________________________________________________________

                                        (указать вид муниципального контроля)

в отношении____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, местонахождение)

по адресу:______________________________________________________________________

                               (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:___________________________________________________________________

                                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия

_______________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

имеющим допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее - специальные средства) произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования

________________________________________________________________________________

(информация о марке, наименовании специального средства, срока поверки (при необходимости) и о методиках инструментального обследования)

в отношении:____________________________________________________________________

(перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного мероприятия)

по результатам инструментального обследования установлено________________________

________________________________________________________________________________

(результат инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования)

Должностное лицо:

__________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

__________________ (подпись)

__________________________ (дата)