Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5. Протокол опроса
Приложение 5
к постановлению администрации Сургутского района
от 14 сентября 2021 г. N 3532
Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района
Протокол опроса
N ________
|
г. Сургут |
"_____" ________________ года _____ часов __________минут |
При проведении_________________________________________________________________
(наименование контрольного мероприятия)
в рамках осуществления_________________________________________________________
(указать вид муниципального контроля)
в отношении____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
по адресу: _____________________________________________________________________
(место проведения контрольного мероприятия)
на основании:___________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)
произведён опрос________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность опрашиваемого лица)
документ удостоверяющий личность: ______________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
проживающего по адресу:________________________________________________________,
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
телефон________________