Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2021 году
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение затрат
по приобретению оборудования
в целях создания, и (или) развития,
и (или) модернизации производства
товаров (работ, услуг)
в Ашинском муниципальном районе

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

1. Субъект  малого  (среднего)  предпринимательства (далее  именуется -

СМСП) _________________________________________________________________

(полное наименование СМСП)

ИНН ___________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

юридический адрес _____________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности __________________________

телефон (______) __________________, факс (_____) _____________________

электронная почта _____________________________________________________

осуществляющий деятельность в сфере ___________________________________

                                         (наименование и код ОКВЭД)

_______________________________________________________________________

производящий __________________________________________________________

                   (наименование видов продукции (работ, услуг))

просит предоставить субсидию  на  возмещение затрат   по   приобретению

оборудования в целях создания, и (или) развития, и  (или)  модернизации

производства товаров в размере ______________________________ рублей.

2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		2019	2020	2021 (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг (без учета НДС)	тыс. рублей
Объем собственных средств на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений и сооружений и (или) приобретение оборудования	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников (без учета внешних совместителей)	человек
Объем уплаченных налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Объем уплаченных отчислений в государственные внебюджетные фонды	тыс. рублей
Режим налогообложения СМСП

3. Банковские реквизиты СМСП:

ИНН ________________ КПП_______________

расчетный счет ___________________________________________________

наименование банка _______________________________________________

корреспондентский счет __________________________, БИК____________

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

Я,____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., заявителя)

паспорт гражданина РФ серия __________________ номер __________________

выданный _____________________________________________________________,

                     орган, выдавший паспорт и дата выдачи

своей   волей   и  в  своем интересе даю своё  согласие   администрации

Ашинского муниципального района  в  лице  сотрудников,   осуществляющих

обработку персональных данных   по  поручению администрации   Ашинского

муниципального района, на:

     1) использование  и   обработку персональных данных, указанных   в

настоящем заявлении и прилагаемых документах, в порядке и на  условиях,

определенных Федеральным  законом   от 27 июля 2006 года   N 152-ФЗ  "О

персональных данных";

     2) проверку   сведений   и   документов, представленных   с  целью

получения субсидии,   внесения в Реестр субъектов малого   и   среднего

предпринимательства - получателей  поддержки,   размещение   Реестра на

официальном сайте администрации Ашинского муниципального района;

     3) получение  Администрацией   Ашинского   муниципального   района

информации, доступ к  которой   ограничен действующим законодательством

Российской Федерации,   в   порядке  и  на  условиях,   предусмотренных

Федеральным законом   от  27  июля 2010 года N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг";

     4) обработку  персональных   данных   на  бумажных  носителях;   в

информационных системах персональных данных  с  использованием   и  без

использования средств автоматизации, а также  смешанным  способом;  при

участии и при непосредственном участии человека;

     5) внесение сведений   в   реестр   субъектов   малого  и среднего

предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьёй 8

Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого  и

среднего   предпринимательства   в   Российской Федерации" и размещения

Реестра   в   сети   Интернет   на  официальном сайте администрации АМР

www.аша-район.рф. в следующем объеме:

     - полное   и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в

том числе фирменного   наименование, адрес (место нахождения) постоянно

действующего исполнительного органа юридического лица,  государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

лица,

     - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

     - место жительства индивидуального предпринимателя,

     - государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя,

     - вид, форма и размер предоставленной поддержки,

     - срок оказания поддержки,

     - идентификационный номер налогоплательщика,

     - дата принятия решения о предоставлении или прекращении  оказания

поддержки,

     - информация (в случае,  если  имеется)   о  нарушении  порядка  и

условий предоставления поддержки, в том числе о нецелевом использовании

средств поддержки.

     Согласие действует в течение четырех  лет   с  момента  подписания

данного заявления.

     Согласен на следующие действия  по  обработке персональных данных:

сбор, систематизацию, накопление,  хранение,   уточнение  (обоснование,

изменение), использование, передачу, удаление, уничтожение.

     Отзыв настоящего согласия в случаях,   предусмотренных Федеральным

законом   от 27 июля 2006 года   N 152-ФЗ   "О   персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

     Подтверждаю:

     - свое согласие с условиями, порядком организации   предоставления

субсидии,

     - не предоставление в текущем календарном году  аналогичных  видов

финансовой поддержки.

_____________________________ ______________ __________________________

_______________________________________________________________________

(должность руководителя СМСП)    (подпись)   (Ф.И.О. руководителя СМСП)

"_____" ___________________ 20___ г.

М.П.