Приложение N 6. Межведомственный запрос о представлении документов и информации

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Выдача
заключения о возможности быть опекуном
(попечителем) усыновителем, приемным
родителем, патронатным воспитателем"

                                  ФОРМА

          межведомственного запроса о представлении документов

                                и информации

          (утв. Постановлением администрации Тамбовской области

     от 19.06.2012 N 734 "О порядке межведомственного информационного

         взаимодействия при предоставлении государственных услуг

       исполнительными органами государственной власти Тамбовской

          области и подведомственными им учреждениями и другими

  организациями, в которых размещается государственное задание (заказ)")

Наименование органа (организации),             Наименование органа

направляющего межведомственный запрос        (организации), в адрес

   (может быть использован бланк              которого направляется

      органа (организации))                  межведомственный запрос

   ______________ N _________________

(дата направления и регистрационный номер

     межведомственного запроса)

                        Межведомственный запрос

               о представлении документов и информации

     На  основании  статьи  6  Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  оказания  государственных  и  муниципальных  услуг" для

оказания государственной услуги: ________________________________________

                             (полное наименование государственной услуги,

_________________________________________________________________________

      номер (идентификатор) услуги в реестре государственных услуг

                              (если имеется)

в соответствии с: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указание на положения нормативного правового акта, которыми

  предусмотрено представление документов и информации, необходимых для

 предоставления государственной услуги, и указание на реквизиты данного

                      нормативного правового акта)

прошу представить: ______________________________________________________

                   (наименование документов и информации, необходимых для

                            предоставления государственной услуги)

в отношении: ____________________________________________________________

               (наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество

                                гражданина (при наличии)

     Сообщаем   сведения,   необходимые  для  представления  документа  и

информации: _____________________________________________________________

     (сведения,  необходимые  для  представления документов и информации,

установленные административным регламентом предоставления государственной

услуги, а также сведения, предусмотренные нормативными  правовыми  актами

как необходимые для представления таких документов и информации)

     Контактные сведения для направления ответа на межведомственный

запрос: _________________________________________________________________

          (почтовый адрес с индексом; адрес для направления электронных

                                  сообщений)

Межведомственный запрос подготовил и направил:

______________________________________________

                  (должность)

______________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

______________________________________________

        (номер служебного телефона,

______________________________________________

          адрес электронной почты)

Должность лица,

подписавшего         _____________ ______________________________________

межведомственный       (подпись)           (инициалы, фамилия)

запрос

Печать органа (организации)