Приложение 1. Предписание о прекращении нарушений обязательных требований и об устранении выявленных нарушений обязательных требований

Приложение 1
к приказу государственной
жилищной инспекции
Самарской области
от 16 сентября 2021 N 16/21-п

Предписание N______

____________________                   "____" ___________ 20___ года

(место составления)

Выдано

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                      (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

            гражданина, индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________________________________________________________

       (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

проживающего по адресу: ____________________________________________

                          (адрес регистрации и фактического места

                                   жительства гражданина)

расположенного по адресу: __________________________________________

                              (почтовый индекс, область, город,

                                          улица, дом)

Адрес объекта контроля (надзора) ___________________________________

                                      (город, район, улица, дом)

При проведении контрольных (надзорных) мероприятий присутствовал ___

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или уполномоченного

  представителя гражданина); фамилия, имя, отчество (при наличии)

    руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                  представителя юридического лица,

                  индивидуального предпринимателя)

По результатам __________________________________, на основании акта

                 (вид контрольного (надзорного)

                          мероприятия)

от "___" _________ 202__ N_____

N п/п	Нормы законодательства, предусматривающие обязательные требования, нарушение которых было выявлено при проведении мероприятий по контролю (надзору)	Требования, предписываемые к выполнению, в целях устранения выявленных нарушений обязательных требований	Срок устранения выявленных нарушений обязательных требований
1	2	3	4

Предписание выдал _____________ ______________ _______________

                   (должность)     (подпись)       (Ф.И.О.)

Копия настоящего предписания вручена (получена) "__" _______ 20__ г.

_____________________________________             _________________

       (Ф.И.О., должность)                            (подпись)

_____________________________________

(сведения об отправлении предписания)