Приложение 2. Акт профилактического визита

Приложение 2
к приказу государственной
жилищной инспекции
Самарской области
от 16 сентября 2021 N 16/21-п

Акт
профилактического визита N______

_____________________                    "____" _________ 20___ года

 (место составления)

Профилактический визит проведен в отношении:

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                      (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

           гражданина, индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________________________________________________________

        (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

проживающего по адресу: ____________________________________________

                          (адрес регистрации и фактического места

                                    жительства гражданина)

____________________________________________________________________

расположенного по адресу: __________________________________________

                             (почтовый индекс, область, город,

                                         улица, дом)

____________________________________________________________________

Профилактический    визит    проведен   в   рамках     регионального

государственного жилищного надзора _________________________________

____________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем

               использования видео-конференц-связи)

с ____ час. ___ мин. по _____ час. _______.

При проведении профилактического визита присутствовал ______________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или уполномоченного

   представителя гражданина); фамилия, имя, отчество (при наличии)

     руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                представителя юридического лица,

                индивидуального предпринимателя)

Вид деятельности контролируемого лица: _____________________________

Виды объектов контроля: ____________________________________________

                        (указываются виды объектов контроля из числа

                             предусмотренных частью 1 статьи 16

____________________________________________________________________

   Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном

             контроле (надзоре) и муниципальном контроле

____________________________________________________________________

                       в Российской Федерации"

Категория риска объектов контроля: _________________________________

Профилактический визит проведен следующими должностными лицами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В ходе проведения профилактического визита проведены консультации по

следующие вопросам (в случае если консультации проводились):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

По результаты проведения профилактического визита:

____________________________________________________________________

(указание на информирование контролируемого лица об обязательных

____________________________________________________________________

требованиях, предъявляемых к его деятельности либо к принадлежащим

____________________________________________________________________

ему объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях

____________________________________________________________________

и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о

____________________________________________________________________

видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных)

____________________________________________________________________

мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его

____________________________________________________________________

отнесения к соответствующей категории риска; в случае если по итогам

____________________________________________________________________

профилактического визита установлено, что объекты контроля

____________________________________________________________________

представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба)

____________________________________________________________________

   охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен,

     указываются выявленные нарушения обязательных требований

       со ссылкой на устанавливающий требования нормативный

                           правовой акт)

Перечень прилагаемых документов и материалов: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших профилактический визит: ___________________

____________________________________________________________________

С  актом  проведения  профилактического  визита ознакомлен(а), копию

акта со всеми приложениями получил(а): _____________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

____________________________________________________________________

     руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

____________________________________________________________________

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                  его уполномоченного представителя)

"___" _______ 20___ г.                              _______________

                                                       (подпись)