Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Тульской области, Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тульской области, Федерального бюджетного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии Тульской области" от 23 апреля 2021 г. N 389-осн/120-03/41 "О реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 N 29н на территории Тульской области, профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций"
- Приложение N 12. Форма справки о необходимости дополнительного медицинского обследования
Приложение N 12. Форма справки о необходимости дополнительного медицинского обследования
Приложение N 12
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41
Форма справки
о необходимости дополнительного медицинского обследования
Министерство здравоохранения Тульской области
Наименование МО
Адрес
ОГРН
Справка
1. Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место работы ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Профессия (должность) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Вредный производственный фактор или вид работы ________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Диагноз _(с указанием код по МКБ10)_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Согласно результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра, нуждается в дополнительном обследовании * (указать необходимость обследования, консультации специалистов) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии _______________________________
"_____" _______________________20__г.
М.П.
* прил.1 п. 32 приказа МЗ РФ от 28.01.2021 г. N 29н "дополнительные обследования не входят в медицинский осмотр и осуществляются в соответствии с законодательством об охране здоровья граждан за счет средств обязательного медицинского страхования"