Приложение N 11. Форма отчета о профпатологии

Приложение N 11
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41

Форма отчета о профпатологии

_______________________________________________________________________________________ Наименование медицинской организации

Годовая, ежеквартальная форма представляют медицинские организации Тульской области Центру профессиональной патологии до 20 января ежегодно

Отчет по профпатологии за _______ г.

Вредные, опасные вещества и производственные факторы	Подлежало периодическому медосмотру		Осмотрено в отчетном году по данным заключительных актов		Количество лиц, выявленных с подозрением на профпатологию
	Всего	в т.ч. женщин	всего	в т. ч. Женщин	всего	в т.ч. женщин
1	2	3	4	5	6	7
Всего (физических лиц) *
В т.ч. работающих в условиях воздействия:
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД) и пыли *
Химических веществ*
Физических факторов, в т.ч.
Вибрации*
Шума
Неионизирующего излучения
Ионизирующего излучения
Факторы трудового процесса
Биологических факторов*
Выполняемые работы*

Примечание: * Указать (перечислить) факторы в соответствии с Приложением 1 к приказу МЗ РФ от 28.01.2021 N 29н. на основании Поименного списка работающих, подлежащих медосмотру в отчетном году, составленного работодателем на основании списка, подлежащих медосмотру. Количество физических лиц, работающих с проффакторами (первая строка таблицы), может быть меньше суммарного количества работающих с конкретным проффактором из-за множественности факторов, воздействующих на одного работающего. Таблицу 1 представить в виде сводного отчета по всем организациям, прошедших медосмотр, и по каждой организации раздельно.

1.1. Результаты периодических медицинских осмотров, проведенных _____________________________________на предприятиях в 20________г. согласно приказу Минздрава России от 28.01.2021N 29н

N п/п		Всего	в том числе женщин	Работники в возрасте до 18 лет	Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности	Работники, которым установлено профзаболевание	Работники, которым ранее устанавливалась подозрение на профзаболевание
1	Общая численность работников организаций (предприятий)
2	Численность работников организаций (предприятий), занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (согласно приложения N 1 к приказу Минздрава России от 28.01.2021 N 29н)
3	Численность работников организаций (предприятий), занятых на работах, при выполнении которых обязательно проведение периодических медицинских осмотров (согласно приложения N 1 к приказу Минздрава России от 28.01.2021 N 29н)
4	Численность работников организаций (предприятий), подлежащих периодическому медицинскому осмотру в отчетном году (по уточненному плану)
5	Число работников организаций (предприятий), прошедших периодический медицинский осмотр в отчетном году
6	% охвата периодическим медицинским осмотром
7	Число работников организаций (предприятий), не завершивших периодический медицинский осмотр в отчетном году
8	Число работников организаций (предприятий), не прошедших периодический медицинский осмотр в отчетном году
9	Заключение по результатам периодических медицинских осмотров (обследований) в отчетном году:
Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)							Всего
9.1.	Численность лиц, не имеющих медицинские противопоказания к работе
9.2.	Численность лиц имеющих временные медицинские противопоказания к работе
9.3.	Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (выдана справка)
9.4.	Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
9.5.	Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
9.6.	Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
9.7.	Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
9.8.	Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении
10	Число лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания:
10.1.	всего
10.2.	в т.ч. у женщин
10.3.	в т.ч. у инвалидов
11.	Число лиц с выявленными впервые хроническими соматическими заболеваниями:
	Класс заболевания по МКБ-10					Количество работников (всего)
Класс I	Инфекционные и паразитарные болезни				A00-B99
Класс II	Новообразования				C00-D48
Класс III	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм				D50-D89
Класс IV	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ				E00-E90
Класс V	Психические расстройства и расстройства поведения				F00-F99
Класс VI	Болезни нервной системы				G00-G99
Класс VII	Болезни глаза и его придаточного аппарата				H00-H59
Класс VIII	Болезни уха и сосцевидного отростка				H60-H95
Класс IX	Болезни системы кровообращения				I00-I99
Класс X	Болезни органов дыхания				J00-J99
Класс XI	Болезни органов пищеварения				K00-K93
Класс XII	Болезни кожи и подкожной клетчатки				L00-L99
Класс XIII	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани				M00-M99
Класс XIV	Болезни мочеполовой системы				N 00-N99
Класс XV	Беременность, роды и послеродовой период				O00-O99
Класс XVI	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде				Р00-Р96
Класс XVII	Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения				Q00-Q99
Класс XVIII	Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках				R00-R99
Класс XIX	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин				S00-T98
Класс XX	Внешние причины заболеваемости и смертности				V01-Y98
Класс XXI	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения				Z00-Z99
	Коды для особых целей				U00-U89
Итого:
12.	Число лиц с выявленными впервые профессиональными заболеваниями:
	Класс заболевания по МКБ-10					Количество работников (всего)
Класс I	Инфекционные и паразитарные болезни				A00-B99
Класс II	Новообразования				C00-D48
Класс III	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм				D50-D89
Класс IV	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ				E00-E90
Класс V	Психические расстройства и расстройства поведения				F00-F99
Класс VI	Болезни нервной системы				G00-G99
Класс VII	Болезни глаза и его придаточного аппарата				H00-H59
Класс VIII	Болезни уха и сосцевидного отростка				H60-H95
Класс IX	Болезни системы кровообращения				I00-I99
Класс X	Болезни органов дыхания				J00-J99
Класс XI	Болезни органов пищеварения				K00-K93
Класс XII	Болезни кожи и подкожной клетчатки				L00-L99
Класс XIII	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани				M00-M99
Класс XIV	Болезни мочеполовой системы				N 00-N99
Класс XV	Беременность, роды и послеродовой период				O00-O99
Класс XVI	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде				Р00-Р96
Класс XVII	Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения				Q00-Q99
Класс XVIII	Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках				R00-R99
Класс XIX	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин				S00-T98
Класс XX	Внешние причины заболеваемости и смертности				V01-Y98
Класс XXI	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения				Z00-Z99
	Коды для особых целей				U00-U89
Итого:

1.2. Сведения о результатах предварительных медицинских осмотров согласно Приказу Минздрава России от 28.01.2021 N 29н

N п/п		Всего	в том числе женщин	Работники в возрасте до 18 лет	Работники, которым установлена стойкая утрата трудоспособности
1	Общая численность работников организаций (предприятий), осмотренных на предварительных медицинских осмотрах, чел.
2	Численность лиц, не имеющих медицинские противопоказания к работе
3	Численность лиц имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе
4	Численность лиц, которые нуждаются в проведение дополнительного медицинского обследования (выдана справка)
5	Численность работников, не имеющих направления на медосмотр по форме приложения N 4 к приказу

1.3. Функциональные и лабораторные исследования, при проведении в 20____г. обязательных медицинских осмотров, осуществляемые______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N п/п	Предприятие	Проведение функциональных исследований										Проведение лабораторных исследований
		Рентгенография	Флюорография	Спирометрия	Пульсоксиметрия	Аудиометрия	Исследование вестибулярного аппарата (кресло Барани)	Паллестенометрия	УЗИ ОМТ	Маммография	ЭКГ	Ан. крови клинический	Сахар крови	Анализ мочи клинический	Анализ мочи на КП, содержание металлов, холинэсиераза	Биохимия крови: холестерин, билирубин, АлТ	Серологические и бактериологические исследования	Анализы не в полном объеме	Только ОАК, ОАМ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Количество и наименование медицинской организации, осуществляющую периодические медицинские осмотры _______________________________________________, из них имеют лицензию на проведение экспертизы профпригодности ____________.

1.4. Список лиц с предварительными диагнозами профессиональных заболеваний, выявленными при ПМО в ГУЗ _______________за 20____ г.

N п/п	Предприятие	Ф. И. О.	Возраст	Профессия	Код вредного фактора	Стаж во вредных условиях труда	Диагноз (шифр МКБ-Х)	Заполнено извещение ф.338-1/у-01	Направлено в ТОЦПП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1.5. Результаты проведения дополнительной диспансеризации (ДД) профвредников в 20____ г.

N п/п	Предприятие	ОКВЭД предприятия	Подлежало ДД по плану, чел.			Осмотрено на ДД по уточненному плану			Среди осмотренных выявлено лиц с болезнями
			Всего	В том числе		Всего чел./%	В том числе		всего	В том числе
				жен.	до 21 г.		жен. чел./%	до 21 г. чел./%		Системы кровообращения I 00-I 99	Эндокринной системы E 00-E 90	Органов дыхания J 00-J 99	Органов пищеварения K 00-K93	Костно-мыш.сист. и соед.ткани M00-M99	Мочеполовой системы N 00-N 99	Прочие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Итого:

1.6. Список лиц, направленных на стационарное лечение во время проведения ПМО и ДД профвредников в ГУЗ в 20____ г.

N п/п	Ф.И.О.	Возраст	Место работы, профессия	Стаж во вредных условиях труда	Код вредного фактора	Диагноз (шифр МКБ-Х)	Диагноз выявлен при		Рекомендован перевод на др. работу с искл. вредного фактора	направлен
							ПМО	ДД		в ЛПУ	в ТОЦПП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

2. Форма учета состояния профзаболеваемости в ______ г.

N п/п (N строки приказа МЗ РФ N 417н)

Нозологические формы и группы профзаболеваний

Шифры по МКБ (указать)

Состояло на учете на начало отчетного года, всего

Вновь взято на учет в отчетном году

Снято с учета за отчетный год

Состоит на учете на конец отчетного года

Кол-во лиц, направленных в профцентр, всего

всего

В том числе

всего

В т.ч. по причине

всего

В том числе

при обращении

при проф. осмотре

прибыло

смерть

другие причины

всего лиц без инвалидности и/или % УТС

инвалидов вследствие профзаболеваний

лиц c % утраты трудоспособности (без инвалидности)

всего

из медорганизаций Тульской области

с других регионов, областей субъектов РФ

с регионов за пределами РФ

прикреплен к другому ЛПУ Тульской области (смена места жительства и пр.)

выбыл в другой субъект РФ

выбыл за пределы РФ

всего

1 гр.

2 гр.

3 гр.

всего

имеющих гражданство РФ

имеющих вид на жительство

I.

Заболевания (острые отравления, их последствия, хронические интоксикации), связанные с воздействием производственных химических факторов

без строки 32

1.52.

Острые отравления и хронические интоксикации, связанные с воздействием комплекса хим. в-в, перечисленных в пунктах 1.1-11.51 (перечислить диагнозы в соответствии с пунктами 1.1-11.51, указать эти пункты):

Т65.8 Y96

1.53.

Последствия острых отравлений, связанных с воздействием веществ, указанных в п. 1.1-11.51: (перечислить диагнозы в соответствии с пунктами 1.1-11.51, указать эти пункты)

Т65.8 Y96

1.54.

Злокачественные новообразования

С00-С96 Y96

1.55.

Итого по строке 1.55:

1.55.

Аллергич.контактный дерматит

L23 Y96

1.55.

Экзема

L50.0 Y96

1.58.

Токсикодермия генерализованная

L27.0 Y96

1.58.

Токсикодермия локализованная

L27.1 Y96

1.59.

Проф. бронхиальная астма аллергич.

J45.0 Y96

1.60.

Проф. Бронхиальная астма неаллерг.

J45.1 Y96

1.61.2

Хр. пылевой необстр. бронхит

J41.0 Y96

1.61.3

Хр.токсико-пылевой необстр.бронхит

J68.4 Y96

1.61.4

ХОБЛ

J44.8 Y96

1.62.

Эрозии, перфорации носовой перегородки

J34.8 Y96

0

Подозрение на пневмокониоз (диф.пневмофиброз н/у)

J84.9

1.63.

Силикозы

J62.8 Y96

1.64.2

Антракозы

J63.3 Y96

1.64.3

Пневмокониоз шлифовальщиков

J63.5 Y96

1.64.5

Пневмокониоз сварщиков

J68.0 Y96

1.65.

Пневмокониозы, осложн.туберкулезом

J65 Y96

1.67.1

Гиперчувствит. пневмонит от неорг., токсико-аллерг. аэроз.и аэр.сл.состава

J68.0 Y96

1.67.2

Гиперчувствит. пневмонит (ЭАА) от орг.пыли

J67.2 Y96

II.

Заболевания, их последствия, связанные с воздействием производственных физических факторов:

2.4.1.

Признаки воздействия шума на орган слуха

Н83.8 Y96

2.4.1.

Нейросенсорная тугоухость 1 степени

H90.6 Y96

2.4.1.

Нейросенсорная тугоухость 2 степени

H90.6 Y96

2.4.1.

Нейросенсорная тугоухость 3 степени

H90.6 Y96

2.6.1.

Вибрац.болезнь 1 ст. от локальн.вибр.

Т75.2 Y96

2.6.1.

Вибрац.болезнь 1-2 ст. от локальной вибрации

Т75.2 Y96

2.6.1.

Вибрац.болезнь 2 ст. от локальн. вибр

Т75.2 Y96

2.6.2.

Вибрац.болезнь 1 ст. от общей вибр.

Т75.2 Y96

2.6.2.

Вибрац.болезнь 1-2 ст. от общей вибр.

Т75.2 Y96

2.6.2.

Вибрац.болезнь 2 ст. от общей вибр.

Т75.2 Y96

2.6.3.

Вибрац.болезнь от общей и лок. вибр.

Т75.2 Y96

III.

Заболевания, связанные с воздействием производственных биологических факторов:

3.1.

Инфекционные и паразитарные забол., всего по строке 3.1

Т75.8 Y96

3.1.

Туберкулез

В90.9 Y96

3.1.

Бруцеллез

3.1.

3.3.

Итого по строке 3.3:

3.3.

Аллергич.контактный дерматит

L23 Y96

3.3.

Экзема

L50.0 Y96

3.3.

3.6.

Проф.бронхиальная астма аллергич.

J45.0 Y96

3.8.

Гиперчувствительный пневмонит (растит. пыль)

J67.8 Y96

IV.

Заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем:

4.1.

Полинейропатия конечностей

G62.8 X50.1-8

4.4.1.

Рефлекторный мышечно-тонич.с-м ш/о

М53.1 X50.1-8

4.4.2.

Радикулопатия ш/о

М54.1 X50.1-8

4.4.3.

Миелорадикулопатия ш/о

M53.8 Х50.1-8

4.4.4.

Рефлекторный мышеч.-тонич.с-м п/кр

М54.5 X50.1-8

4.4.5.

Радикулопатия п/кр

М54.1 X50.1-8

4.4.6.

Миелорадикулопатия п/кр

М53.8 Х50.1-8

4.5.1.

Миофиброзы

М62.8 Х50.1-8

4.5.2.

Плече-лопаточный периартроз

М75.0 Х50.1-8

4.5.6.

Остеоартрозы

М19.8 Х50.1-8

4.6.

Профессиональная дискинезия

G24.8 Х50.1-8

Прочие болезни (перечислить с указанием шифра МКБ и N строки согласно приказа N 417н ):

итого (без строки 32):

Подозрений на пневмокониоз, трока 32

контрольные данные

2.1. Список больных с профессиональными заболеваниями (отравлениями), состоящих на учете в ГУЗ _____________________________ в 20______ г. *

Название медицинской организации	N п/п в журнале учета	Личный код пациента	Ф.И.О. (полностью)	Пол (указать "м" или "ж" без кавычек)	Возраст		Место жительства		Предприятие, организация, учреждение, колхоз
					Полных лет (на момент установления диагноза профзаболевания)	Число, месяц, год рождения	Район	Домашний адрес: город, (поселок, село, деревня), улица, дом, корпус, квартира	Наименование предприятия	Министерство, ведомственная принадлежность (отрасль экономики)	Наименование цеха, отделения, участка предприятия	Профессия, должность на момент установления профзаболевания	Стаж работы в данной профессии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) медицинской организации				Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) центра профпатологии					Извещение об изменении, уточнении или отмене заключительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления)
Наименование учреждения, оформившего извещение	Регистрационный номер	Дата оформления	Дата отправления в Роспотребнадзор ТО	Наименование учреждения, оформившего извещение	Регистрационный номер	Дата оформления	Исходящий номер и дата направления извещения в Роспотребнадзор ТО, ФСС, работодателю и ЛПУ	Входящий номер извещения и дата его получения медорганизацией	Наименование учреждения, оформившего извещение	Регистрационный номер	Дата оформления	Исходящий номер извещения и дата его направления в Роспотребнадзор ТО, ФСС, работодателю и ЛПУ	Входящий номер извещения и дата его получения медорганизацией
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

Диагнозы
Первый диагноз профзаболевания (отравления)
Вид и форма профзаболевания или отравления (для "острое" указать 1, для "хроническое" - 2, для последствий отравлений - 3)	Профзаболевание выявлено при целевом медосмотре (код "1"), при обращении (код "00")	Первично установленный диагноз					Уточнение диагноза в соответствии с извещением					Отмена диагноза в соответствии с извещением
		Указать формулировку диагноза	Коды по МКБ согласно перечня профболезней		Дата установления	Наименование учреждения, установившего окончательный диагноз	Указать формулировку уточненного диагноза	Коды по МКБ уточненного диагноза согласно перечня профболезней		Дата внесения уточнения в диагноз	Наименование учреждения, уточнившего окончательный диагноз	Коды по МКБ отмененного диагноза согласно перечня профболезней		Дата отмены диагноза	Наименование учреждения, отменившего окончательный диагноз
			Код 1	Код 2				Код 1	Код 2			Код 1	Код 2
29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44

Второй диагноз профзаболевания (отравления)
Вид и форма профзаболевания или отравления (для "острое" указать 1, для "хроническое" - 2, для последствий отравлений - 3)	Профзаболевание выявлено при целевом медосмотре (код "1"), при обращении (код "00")	Первично установленный диагноз					Уточнение диагноза в соответствии с извещением					Отмена диагноза в соответствии с извещением
		Указать формулировку диагноза	Коды по МКБ согласно перечня профболезней		Дата установления	Наименование учреждения, установившего окончательный диагноз	Указать формулировку уточненного диагноза	Коды по МКБ уточненного диагноза согласно перечня профболезней		Дата внесения уточнения в диагноз	Наименование учреждения, уточнившего окончательный диагноз	Коды по МКБ отмененного диагноза согласно перечня профболезней		Дата отмены диагноза	Наименование учреждения, отменившего окончательный диагноз
			Код 1	Код 2				Код 1	Код 2			Код 1	Код 2
45	46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60

Третий диагноз профзаболевания (отравления)
Вид и форма профзаболевания или отравления (для "острое" указать 1, для "хроническое" - 2, для последствий отравлений - 3)	Профзаболевание выявлено при целевом медосмотре (код "1"), при обращении (код "00")	Первично установленный диагноз					Уточнение диагноза в соответствии с извещением					Отмена диагноза в соответствии с извещением
		Указать формулировку диагноза	Коды по МКБ согласно перечня профболезней		Дата установления	Наименование учреждения, установившего окончательный диагноз	Указать формулировку уточненного диагноза	Коды по МКБ уточненного диагноза согласно перечня профболезней		Дата внесения уточнения в диагноз	Наименование учреждения, уточнившего окончательный диагноз	Коды по МКБ отмененного диагноза согласно перечня профболезней		Дата отмены диагноза	Наименование учреждения, отменившего окончательный диагноз
			Код 1	Код 2				Код 1	Код 2			Код 1	Код 2
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70	71	72	73	74	75	76

Сопутствующие заболевания, утяжеляющие течение профессионального заболевания		Дата и номер утверждения	Наименование Роспотребнадзора, составившее сан-гиг. характеристику	Вредные проффакторы, вызвавшие профзаболевание		Дата и номер утверждения	Входящий номер и дата его получения медицинской организацией	Ближайшие (для острых профзаболеваний (отравлений))
указать название диагноза	Код МКБ			перечислить	стаж работы с вредным проффактором (для каждого проффактора раздельно)			Без утраты трудоспособности (указать дату решения ВК, МСЭ и N протокола ВК)	С временной утратой трудоспособности		Временный перевод на другую работу указать период перевода	Смерть в течение 2-х суток после происшествия
									указать даты амбулаторного лечения	указать даты (сроки) стационарного лечения		шифр причины смерти по МКБ (указать)	Дата смерти
77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	88	89	90

Отдаленные (для хронических)
Трудоспособен в своей профессии, должности, указать % УТС при их установлении МСЭК			Стойкая утрата трудоспособности в своей профессии, должности, установленная первично
Трудоспособен без установления % УТС (указать дату решения ВК, МСЭ)	Трудоспособен с установлением % утраты трудоспособности		Группа инвалидности (указать в случае ее установления)		% утраты трудоспособности
	Указать установленные % УТС для каждой нозологии раздельно	Указать число, месяц, год установления % УТС	Указать группу	Дата установления (указать число, месяц, год)	Указать % утраты трудоспособности			Дата установления (указать число, месяц, год)
					Первый диагноз профзаболевания	Второй диагноз профзаболевания	Третий диагноз профзаболевания	Первый диагноз профзаболевания	Второй диагноз профзаболевания	Третий диагноз профзаболевания
91	92	93	94	95	96	97	98	99	100	101

Отдаленные (для хронических)

Медицинские организации

Даты изменения решения МСЭ в период наблюдения за пациентом (указать число, месяц, год всех изменений в хронологической последовательности)

Диагноз заболевания отдаленного последствия (указать код "1" при наличии)

Смерть

Перечень медикаментозных препаратов и средств реабилитации

Группа инвалидности

% утраты трудоспособности

Дата изменения решения МСЭ

Указать вновь установленную группу инвалидности

Дата изменения решения МСЭ

Указать вновь установленные % утраты трудоспособности

Дата (указать число, месяц, год)

Диагноз причины смерти

Код по МКБ причины смерти

рекомендуемых центром профпатологии

получаемые по страховым выплатам ФСС согласно ПРП

не получает (указать причину)

Первый диагноз профзаболевания

Второй диагноз профзаболевания

Третий диагноз профзаболевания

Первый диагноз профзаболевания

Второй диагноз профзаболевания

Третий диагноз профзаболевания

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

Медицинские организации

Медицинские организации

Диспансерный учет в медицинской организации по месту наблюдения

Диспансерный учет в центре профпатологии

Дата взятия на учет в медицинской организации по месту наблюдения

Указать врачей, наблюдающих пациента, и кратность их наблюдения

Перечислить методы обследований и кратность их выполнения

Дата снятия с учета

Дата взятия на учет

Кратность обследования в центре профпатологии

Амбулаторно

В стационаре

В связи с переездом (другое место жительства)

В связи со смертью (смотри столбцы 52-54)

Другое (указать причину)

в поликлинике

в стационаре

Даты планируемых явок на прием

Даты фактических явок на прием

Даты планируемой госпитализации

Сроки госпитализации

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

Трудоустройство						Медосмотры обязательные
Переведен на другую работу			Оставлен на прежней работе (код - 1)	Не требуется (код - 0)	Другое (указать)	Предварительные (при трудоустройстве на работу)			Периодические
Дата трудоустройства (число, месяц, год)	Указать профессию, должность	Перечислить производственные факторы				Дата проведения	Результат (годен - код 1, не годен - код 2, заключение не дано - код 3)	Направлен в центр профпатологии (указать дату)	Год проведения	Результат (годен - код 1, не годен - код 2, заключение не дано - код 3)	Направлен в центр профпатологии (указать дату)
130	131	132	133	134	135	136	137	138	139	140	141

2.2. Структура больных и инвалидов вследствие профзаболеваний по результатам освидетельствования в бюро МСЭК за 20________г.

N п/п (N строки)

Нозологические формы и группы заболеваний

Шифры по МКБ-Х (указать)

Состояло на учете на начало отчетного года

Динамика группы инвалидности при повторном освидетельствовании за отчетный период

Результаты первичного освидетельствования за отчетный период

Всего

В том числе

Установлено

Нет инвалидности и/или % УТС

Всего направлено в бюро МСЭ

Нет инвалидности и/или % УТС

Инвалидов

Лиц с % УТС без инвалидности

% УТС без инвалидности

Инвалидность

1 гр

2 гр

3 гр.

всего

Не менялась (кол-во чел.)

Уменьшена (кол-во чел.)

Увеличена (кол-во чел.)

1 гр

2 гр

3 гр

всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

I.

Заболевания (острые отравления, их последствия, хронические интоксикации), связанные с воздействием производственных химических факторов

без строки 30

1.52.

Острые отравления и хронические интоксикации, связанные с воздействием комплекса хим. в-в, перечисленных в пунктах 1.1-11.51 (перечислить диагнозы в соответствии с пунктами 1.1-11.51, указать эти пункты):

Т65.8 Y96

1.53.

Последствия острых отравлений, связанных с воздействием веществ, указанных в п. 1.1-11.51: (перечислить диагнозы в соответствии с пунктами 1.1-11.51, указать эти пункты)

Т65.8 Y96

1.54.

Злокачественные новообразования

С00-С96 Y96

1.55.

Итого по строке 1.55:

1.55.

Аллергич.контактный дерматит

L23 Y96

1.55.

Экзема

L50.0 Y96

1.58.

Токсикодермия генерализованная

L27.0 Y96

1.58.

Токсикодермия локализованная

L27.1 Y96

1.59.

Проф. бронхиальная астма аллергич.

J45.0 Y96

1.60.

Проф. Бронхиальная астма неаллерг.

J45.1 Y96

1.61.2

Хр. пылевой необстр. бронхит

J41.0 Y96

1.61.3

Хр.токсико-пылевой необстр.бронхит

J68.4 Y96

1.61.4

ХОБЛ

J44.8 Y96

1.62.

Эрозии, перфорации носовой перегородки

J34.8 Y96

0

Подозрение на пневмокониоз (диф.пневмофиброз н/у)

J84.9

1.63.

Силикозы

J62.8 Y96

1.64.2

Антракозы

J63.3 Y96

1.64.3

Пневмокониоз шлифовальщиков

J63.5 Y96

1.64.5

Пневмокониоз сварщиков

J68.0 Y96

1.65.

Пневмокониозы, осложн.туберкулезом

J65 Y96

1.67.1

Гиперчувствит. пневмонит от неорг., токсико-аллерг. аэроз.и аэр.сл.состава

J68.0 Y96

1.67.2

Гиперчувствит. пневмонит (ЭАА) от орг.пыли

J67.2 Y96

II.

Заболевания, их последствия, связанные с воздействием производственных физических факторов:

2.4.1.

Признаки воздействия шума на орган слуха

Н83.8 Y96

2.4.1.

Нейросенсорная тугоухость 1 степени

H90.6 Y96

2.4.1.

Нейросенсорная тугоухость 2 степени

H90.6 Y96

2.4.1.

Нейросенсорная тугоухость 3 степени

H90.6 Y96

2.6.1.

Вибрац.болезнь 1 ст. от локальн.вибр.

Т75.2 Y96

2.6.1.

Вибрац.болезнь 1-2 ст. от локальной вибрации

Т75.2 Y96

2.6.1.

Вибрац.болезнь 2 ст. от локальн. вибр

Т75.2 Y96

2.6.2.

Вибрац.болезнь 1 ст. от общей вибр.

Т75.2 Y96

2.6.2.

Вибрац.болезнь 1-2 ст. от общей вибр.

Т75.2 Y96

2.6.2.

Вибрац.болезнь 2 ст. от общей вибр.

Т75.2 Y96

2.6.3.

Вибрац.болезнь от общей и лок. вибр.

Т75.2 Y96

III.

Заболевания, связанные с воздействием производственных биологических факторов:

3.1.

Инфекционные и паразитарные забол., всего по строке 3.1

Т75.8 Y96

3.1.

Туберкулез

В90.9 Y96

3.1.

Бруцеллез

3.1.

3.3.

Итого по строке 3.3:

3.3.

Аллергич.контактный дерматит

L23 Y96

3.3.

Экзема

L50.0 Y96

3.3.

3.6.

Проф.бронхиальная астма аллергич.

J45.0 Y96

3.8.

Гиперчувствительный пневмонит (растит. пыль)

J67.8 Y96

IV.

Заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем:

4.1.

Полинейропатия конечностей

G62.8 X50.1-8

4.4.1.

Рефлекторный мышечно-тонич.с-м ш/о

М53.1 X50.1-8

4.4.2.

Радикулопатия ш/о

М54.1 X50.1-8

4.4.3.

Миелорадикулопатия ш/о

M53.8 Х50.1-8

4.4.4.

Рефлекторный мышеч.-тонич.с-м п/кр

М54.5 X50.1-8

4.4.5.

Радикулопатия п/кр

М54.1 X50.1-8

4.4.6.

Миелорадикулопатия п/кр

М53.8 Х50.1-8

4.5.1.

Миофиброзы

М62.8 Х50.1-8

4.5.2.

Плече-лопаточный периартроз

М75.0 Х50.1-8

4.5.6.

Остеоартрозы

М19.8 Х50.1-8

4.6.

Профессиональная дискинезия

G24.8 Х50.1-8

Прочие болезни (перечислить с указанием шифра МКБ и N строки согласно приказа N 417н ):

итого (без строки 30):

Подозрений на пневмокониоз, трока 30

контрольные данные

3. Показатели подготовки врачей ГУЗ ________________по профпатологии, участвующих в проведении обязательных медосмотров в 20___г.

N п/п	Наличие в ЛПУ лицензии на виды услуг: предварительные и периодические медосмотры, экспертиза профпригодности (указать N, дату выдачи и срок действия)	Наличие у председателя комиссии профессиональной переподготовки по профпатологии (504 час)	Кол-во врачей, участвующие в ПМО, всего	В т.ч. подготовлены по профпатологии, 144 час.)	Терапевт		Неврол.		Лор		Хирург		Офтальм.		Дерматол.		Гинеколог		Рентгенол.		Психиатр		Нарколог		Стомат.		Инфекц.		Врач по водолазной медицине		Урол.		Врач лаборант
					Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии	Всего участвующих в ПМО	В т.ч. подготовлены по профпатологии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35
	Например: Лиц. N 001-07 от 01.01.09 до 01.01.14 Предв. и период м/о - есть, экспертиза профприг.-нет
	Итого по району

Количество врачей МУЗ __________________________________, прошедших подготовку по профпатологии в течение последних 5 лет всего _________.

3.1. Списочный состав врачей, прошедших усовершенствование и/или переподготовку по профпатологии за последние 5 лет

N п/п	Ф.И.О. врача (один врач может иметь 2 специальности - вносить информацию о враче дважды по основной и совм.специальности в разных строках)	Сотрудник штатный (указать 1) или совместитель (указать 0)	Специальность по диплому	Специальность по профессии (по основному месту работы, совместительству)	Стаж работы по основной (совмещ.) специальности (лет)	Основное место работы внешнего совместителя	Диплом профпатолога (номер, дата выдачи, кем выдан)	Сертификат профпатолога (номер, дата выдачи, кем выдан)	Удостоверение повышения квалификации по профпатологии (номер, дата выдачи, кем выдан)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

3.2. заявка на усовершенствование/переподготовку врачей по профпатологии ГУЗ _______________________________на 20_______г.*

N п/п	Ф.И.О.	Специальность по диплому	Должность	Специальность по профессии	Стаж работы в данной должности	Заявка на усовершенствование (не менее 72 ч) для врачей всех специальностей	Заявка на переподготовку для врачей-терапевтов и врачей общей практики (не менее 504 ч)
1	2	3	4	5	6	7	8

4. Результаты обязательного периодического медицинского осмотра медицинских работников за отчетный период согласно приказу Минздрава России от 28.01.2021 N 29н

Год

Количество подлежащих ПМО, чел.

Количество осмотренных, чел.

% охвата мед осмотром

Кол-во работников, признанных годными к работе

Кол-во работников, признанных не годными к работе

Кол-во работников, которым заключение не дано

Всего

в том числе мужчин

в том числе женщин

Всего

в том числе мужчин

в том числе женщин

Всего

в том числе мужчин

в том числе женщин

Всего

в том числе мужчин

в том числе женщин

Всего

в том числе мужчин

в том числе женщин

Всего

в том числе мужчин

в том числе женщин

IV.1. Работа врачебной комиссии по экспертизе профпригодности и экспертизе связи заболевания с профессией

N п/п
1.	Рассмотрено дел всего
2.	Проведено заседаний ВК
3.	Экспертиза связи заболевания с профессией, всего, из них:
	- заболевание признано профессиональным
	- заболевание не связано с профессией
4.	Экспертиза профпригодности:
	- признаны пригодными по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ
	- признаны временно непригодными по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ
	- признаны постоянно непригодными по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ
5.	Отложено (рассмотрены документы из медицинской организации, пациент вызван на госпитализацию), всего, из них:
	- экспертиз профпригодности
	- экспертиз связи заболевания с профессией
6.	Экспертиз, всего

5. Сводный отчет по профессиональным заболеваниям ГУЗ ______________________________________в 20___г.

Наименование	N строки	Число больных с впервые установленным диагнозом
		всего	В том числе женщин
1	2	3	4
Профессиональные заболевания (отравления), всего	01
В том числе: Острые профессиональные заболевания (отравления)	02
Из них со смертельным исходом	03
Хронические профессиональные заболевания (отравления)	04
Из стр. 01 число лиц с двумя и более зарегистрированными заболеваниями (отравлениями) в отчетном году	05

5.1. Контингенты

Контингенты	N строки	Подлежало осмотрам *	из них: сельских жителей	Осмотрено	из них: сельских жителей	из числа осмотренных (гр. 5): определены группы здоровья
						I	II	III	из них:
									III а	III б
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Контингенты взрослого населения (18 лет и старше) - всего	6
из стр. 6: трудоспособного возраста (граждане до 60 лет)	6.1
из стр.6: старше трудоспособного возраста (граждане 60 лет и старше)	6.2
Периодические и предварительные осмотры (из стр. 6) (из стр. 1 таб. 2516 ) (сведения о количестве проведенных осмотрах в соответствии с приказом 302н (при наличии лицензии на данный вид деятельности).	6.5
из стр. 6.5: трудоспособного возраста (граждане до 60 лет)	6.5.1
из стр. 6.5: старше трудоспособного возраста (граждане 60 лет и старше)	6.5.2

5.2. Обязательные предварительные и периодические осмотры, проведенные медицинской организацией

Наименование	N строки	Подлежало осмотрам	Осмотрено	Выявлено подозрений на профессиональное заболевание	Не имели медицинских противопоказаний к работе	Имели временные/ постоянные медицинские противопоказания к работе	Нуждаются в дополнительном обследовании в центре профпатологии	Нуждаются в амбулаторном/ стационарном обследовании и лечении
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего	1
из них: работники, занятые на тяжелой работе и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, всего	1.1
декретированные контингенты	1.2

Руководитель организации _______________________ _____________________________________

.(подпись) (Ф.И.О.)

МП

Должностное лицо, ответственное за составление формы ______________________ __________________________

.(подпись) (Ф.И.О.)

______________________________________________________________________________ ____________________________________

(номер контактного телефона с указанием кода, факс, E-mail) (дата составления документа)