Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Тульской области, Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тульской области, Федерального бюджетного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии Тульской области" от 23 апреля 2021 г. N 389-осн/120-03/41 "О реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 N 29н на территории Тульской области, профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций"
- Приложение N 4. Форма направления на предварительный (периодический) медицинский осмотр
Приложение N 4. Форма направления на предварительный (периодический) медицинский осмотр
Приложение N 4
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41
Форма направления на
предварительный (периодический) медицинский осмотр
(наименование работодателя (организации, предприятия),
.форма собственности, вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД )
|
|
.(адрес работодателя (организации, предприятия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направление на предварительный (периодический)
медицинский осмотр (обследование)
(нужное подчеркнуть)
Направляется в
_________________________________________________________________________
.(наименование медицинской организации,
_________________________________________________________________________
.фактический адрес её нахождения, код ОГРН,
.________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
.эл.почта, контактный телефон)
1. Ф.И.О.
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________
Пол ____________________________________________
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Структурное подразделение (цех, участок):
______________________________________________
5. Должность (профессия):
______________________________________________________________
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется: ____________
_______________________________________________________________________________
7. Номер медицинского страхового полиса (обязательного или добровольного страхования):
___________________________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы (в соответствии с приложением N 1 приказа МЗ РФ от 28.01.2021 N 29н)
8.1 Химические факторы _____________________________________________________________
.(номер пункта или пунктов Перечня *, перечислить)
8.2 Биологические факторы ___________________________________________________________
.(номер пункта или пунктов Перечня *, перечислить)
8.3 Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД) и пыли ___________________
________________________________________________________________________________
.(номер пункта или пунктов Перечня *, перечислить)
8.4 Физические факторы ___________________________________________________________
.(номер пункта или пунктов Перечня *, перечислить)
8.5 Факторы трудового процесса ____________________________________________________
.(номер пункта или пунктов Перечня *, перечислить)
8.6 Выполняемые работы __________________________________________________________
.(номер пункта или пунктов, перечислить)
___________________________ _________________________ _______________
.(должность уполномоченного представителя) (подпись уполномоченного представителя) (Ф.И.О.)
* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).