Приложение N 5. Форма выписки из медицинской карты работника

Приложение N 5
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41

Форма выписки из медицинской карты работника

Министерство здравоохранения Тульской области (наименование медицинской организации) (адрес)
Код ОГРН 1 0 3 7 1 0 0 3 2 5 2 8 3

Выписка из медицинской карты N __________

"_______" _________________ 20______ г.

(дата оформления)

1.

Фамилия

Имя

Отчество

2.

Пол:

муж / жен

3.

Дата рождения

4.

Паспорт: серия

номер

дата выдачи

(число, месяц, год)

кем выдан

5.

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

6.

Номер страхового полиса ОМС "________________"

Номер СНИЛС

7.

Место работы:

7.1.

Вид экономической деятельности по ОКВЭД:

Форма собственности организации (предприятия):

7.2.

Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.):

8.

Профессия (должность) в настоящее время:

9.

Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения:

МУЗ "Городская больница N 10 г. Тулы", Центр профпатологии, 300036, г. Тула, п, т. 39-15-93

.(Наименование, адрес, телефон ЛПУ, в котором проводится профмедосмотр)

Год проведения периодического медосмотра:

20____

10. Условия труда в настоящее время:

N п/п

Наименование производственного фактора, вида работы с обязательным указанием пункта Приказа МЗ РФ от 28.01.2021 N 29н*

Стаж работы с фактором

Приложение 1:

11. Заключения врачей-специалистов по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) к работе с производственными факторами и видами работ, указанными в п. 13 (нужное подчеркнуть):

N п/п

Врач-специалист

Дата осмотра

Заключение: Медицинские противопоказания

Рекомендации, указать группу "Д" учета. Код диагноза по МКБ-10

Ф.И.О. или личная печать врача, подпись

1.

Терапевт -

(не) выявлены *

2.

Гинеколог

(не) выявлены *

3.

Психиатр

(не) выявлены *

4.

Нарколог

(не) выявлены *

5.

Невролог

(не) выявлены *

6.

Отоларинголог

(не) выявлены *

7.

Офтальмолог

(не) выявлены *

8.

Дерматовенеролог

(не) выявлены *

9.

Хирург

(не) выявлены *

10.

Стоматолог

(не) выявлены *

11.

Уролог

(не) выявлены *

12.

Инфекционист

(не) выявлены *

13.

Врач по водолазной медицине

(не) выявлены *

14.

Профпатолог

(не) выявлены *

12. Результаты лабораторных и инструментальных обследований:

12.1. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования:		Заключение:	Ф.И.О. или личная печать врача (-чей), подпись
Органов грудной клетки (в 2-х проекциях):	____ ____ 20___	Патологии (не) выявлено
Суставов, костей	____ ____ 20___	Патологии (не) выявлено
Позвоночника	____ ____ 20___	Патологии (не) выявлено
Околоносовых пазух	____ ____ 20___	Патологии (не) выявлено

12.2 Данные лабораторных исследований _______. _________.20_____: Группа крови - Резус фактор

Анализ крови

Анализ крови клинич.:

Эр.- x10.12 /L, Hb - g/L, Тр- x10.9 /L ЦП - _, L - x10.9 /L, э- п- с - л- м- СОЭ- м/ч

ЭрБЗ

Ретикулоциты

Тельца Гейнца

н/о

Метгемоглобин

Карбоксигемоглобин

Время кровотечения:

нач.- кон.-

HBSAg -

aHBCOR IgM -

A-HCV-IgG -

ВИЧ -

Кровь на сифилис:

Брюшной тиф-.

Кишечные инф.-.

Сахар крови:

ммоль/L

Кал на я/гельминтов:

Коагулограмма *:

ПТИ* -

МНО-

АЧТВ* -

Протромб.вр *.-

РФ МК * -

Тромбин.вр.*-

Биохимия (ммоль/л):

Общ.билирубин -

АсТ -

АлТ-

Мочевина*-

Фибриноген* -

Общ.холестерин-

-ГТП -

ЩФ*-

Креатинин*

Медь*

Свинец -н/о

АЛК

Ртуть**

Калий*

Кальций*

Холинэстераза

Гормональный / аллергологический профиль:

Анализ мочи

Уд. вес: Реакция: кислая , щелочн., нейтральн. Белок: нет Сахар: нет Лейкоциты: Эритроциты: 0

Эпит. пл.: ед Слизь: нет Соли: нет Бактерии: нет

Свинец - н/о АЛК - Копропорфирин- Медь* - Ртуть* - Холинэстераза-

Мазки

с ш/м: на АК - н/о + Gn-отр. /+ на флору-

из зева и носа на патогенный стафилококк - отриц.

12.3 Данные инструментальных исследований _______.__________.20______: Рост - (см) Вес- (кг) ИМТ-

Аудиограмма (дБ)	ШР- , ср.ариф. на частотах 500-1000-2000 Гц: АD- АS- (дБ) на частоте 4000 Гц: АD- AS- (дБ) Заключение: Патологии (не) выявлено
Вестиб.аппарат:	Заключение: Патологии (не) выявлено
ЭКГ:	Ритм - синусовый ЧСС- в мин. ЭОС - (не) отклонена
УЗИ ОБП	Изменений (не) выявлено
Маммография		Изменений (не) выявлено, возрастные изменения
УЗИ органов малого таза		Изменений (не) выявлено, возрастные изменения
Спирометрия		Изменений (не) выявлено
Пульсоксиметрия		Сатурация -
Электроэнцефалография		Изменений (не) выявлено
Паллестезиметрия :		ЛР/ПР ЛН/ПН - Закл.: Норма			Холод.пр. - отриц./положит
Vis OD/OS-			Скиаскопия OD/OS -	Рефрактометрия OD/OS -
Цветоощущение OD/OS -			Объем аккомодации OD/OS	Биомикроскопия OD/OS-
Офтальмоскопия гл.дна OD/OS-			Тонометрия OD/OS	Периметрия OD/OS-
Психофизиологическое обследование

13. Заключение врачебной комиссии по результатам медосмотра 20________г. Группа ДУ __________

Относительный сердечно-сосудистый риск SCORE - Абсолютный сердечно-сосудистый риск SCORE-

			16.1. Не имеет медицинские противопоказания к работе:
	- с проффактором (-ами) и к работам, указанным в п. 13
	- с проффактором (-ами) и к работам *:
			16.2. Имеет медицинские противопоказания к работе:
	- с проффактором (-ами) и к работам, указанным в п. 13
	- с проффактором (-ами) и к работам *:
		Выдана справка о необходимости дополнительного медицинского обследования
		Направлен на проведение экспертизы профессиональной пригодности. (Приказ Минздрава России от 05.05.2016 N 282н)
	Оформлено извещение в Управление Роспотребнадзора об установлении предварительного диагноза профзаболевания (отравления) по форме 388-1/у-01 N______________ от "______" ________________20______г.
	Рекомендации: Председатель врачебной комиссии:
	(Ф.И.О.) МП				(подпись)

*- Перечислить пункты проффакторов и (или) видов работ, указанные в п. 13 выписке из медицинской карты, к которым при осмотре выявлены медицинские противопоказания