Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Тульской области, Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тульской области, Федерального бюджетного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии Тульской области" от 23 апреля 2021 г. N 389-осн/120-03/41 "О реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 N 29н на территории Тульской области, профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций"
- Приложение N 9. Форма поименного списка лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам
Приложение N 9. Форма поименного списка лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам
Приложение N 9
к совместному приказу
от 23.04.2021 N 389-осн/120-03/41
Форма поименного списка лиц,
подлежащих периодическим медицинским осмотрам
утверждаю:
Руководитель ______________
__________________________
(Подпись, фамилия, инициалы)
"______" ___________20___г.
Поименный список работников,
подлежащих прохождению периодическому медицинскому осмотру, в
соответствии с приказом Минздрава России от 28.01.2021 N 29н в 20______году
_____________________________________________________________________
.(полное наименование предприятия, ИНН, ОГРН, ОКВЭД, форма собственности, адрес)
|
N |
ФИО (полностью) |
Число, месяц, год рождения |
Пол |
Наименование структурного подразделения (цеха, участка) |
Профессия, должность |
Вредные и / или опасные производственные факторы, в том числе с указанием факторов превышающих ПДК и/или ПДУ, и работы |
N |
Полис ОМС (наименование страховой компании, серия, номер) |
СНИЛС |
Домашний адрес |
Указать ЛПУ, к которому прикреплен для постоянного наблюдения (наименование, адрес) |
Дата прохождения последнего медосмотра |
Стаж работы в данной профессии |
|
|
в ЛПУ |
в Центре профпатологии |
|
||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Муж.:_______ / Жен.:________ |
|
|
|
|
|
|
|
||
Дата: "____" _________ 20 ___ г.
Должностное лицо
(представитель работодателя) _______________ (подпись, И.О.Ф.)
E-mail: __________________________________________________
Контактный телефон: (код города) ___________________________