Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту

                                            В МКУ "Управление архитектуры

                                                   Кольчугинского района"

                                            от___________________________

                                  юр. адрес:_____________________________

                                    телефон:_____________________________

                             Заявление

на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                     (наименование заявителя)

в лице _________________________________________________, действующего на

                      (должность, Ф.И.О.)

основании _________________________________________________, обращается с

             (документ, подтверждающий полномочия)

просьбой выдать разрешение  на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

конструкции сроком действия. Рекламная  конструкция   предназначена   для

_________________________________________________________________________

  (оказания услуг по распространению наружной рекламы или рекламы

                  собственных товаров и услуг)

и имеет следующие характеристики:

Тип рекламного объекта			Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности	Длина, м		Высота, м			Количество поверхностей
Место размещения рекламной конструкции	улица			дом N		Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ___________________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена рекламная конструкция ______________________________________________________________________ (государственная, муниципальная или иная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ________________________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл., МО г. Кольчугино Кольчугинского района, МО Кольчугинский район, юридическое лицо, физическое лицо)
	Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции __________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)

Способ получения документов:_____________________________________________

                               (лично, по почте, по электронной почте)

Заявитель:

__________________        _______________   _____________________________

    должность                 подпись              расшифровка подписи