Приложение N 1. Направление на реабилитацию в ГКУЗ "Республиканский дом ребенка специализированный"

Приложение N 1
к порядку организации реабилитации
детей на базе ГКУЗ "Республиканский
дом ребенка специализированный"

Направление
на реабилитацию в ГКУЗ "Республиканский дом ребенка специализированный"
N ________ от ________________

 на реабилитацию в группы с  круглосуточным/дневным  пребыванием  (нужное

 подчеркнуть) по адресу:

 г. Казань, ул. Ямашева, 88А, тел. (8-843) 521-75-43;

 г. Казань, ул. Фучика, 73, тел. (8-843) 268-59-20

 г. Набережные  Челны,  бульвар  Романтиков,  5  (54/05,  тел.   (8-8552)

 59-13-75;

 г. Набережные Челны, пр. Чулман, д. 61/31, тел. (8-8552) 56-93-47

 сроком с __/________ 20__ по __/________ 20__ г.

 (прием с 9.00 ч. до 12.00 ч.)

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ___________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата рождения __________________________________________________________

 Домашний адрес и телефон _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного  представителя)

 ________________________________________________________________________

 Место работы и телефон родителя (законного представителя) ______________

 ________________________________________________________________________

 Наименование медицинской организации, направившей ребенка

 ________________________________________________________________________

 Диагноз ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Председатель врачебной комиссии _____________________ Ф.И.О., подпись

 Дата выдачи направления _____________________________

 Место печати