Приложение 4. Заявление на расторжение договора найма жилого помещения специализированного фонда

Приложение 4
к Порядку

                                     Директору департамента имущественных

                                 отношений Администрации города Тобольска

                                                               Заявитель:

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                                       данные паспорта, место жительства,

                                                          (телефон, факс,

                                 ________________________________________

                                                  адрес электронной почты

                                        указывается по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу расторгнуть договор найма ______________________ N ___________

от _________________________________ на жилое помещение, расположенное по

адресу:_________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

             (предоставлением мне другого жилого помещения, выездом на

                     другое постоянное место жительства и др.)

     Приложение:

1.______________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________.

_______________________        _________________________

    подпись заявителя             (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

___________________(Ф.И.О.)__________________(должность)_________________

(подпись)

Дата __________________ вх. N ______________