Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку выявления мнения граждан

по вопросу о поддержке инициативного проекта

путем сбора их подписей на территории

Тюхтетского муниципального округа

                             Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                (фамилия имя отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________,

паспорт серия _____ N _______________ выдан "___" _______________ 20___г.

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

     свободно,  своей  волей и в своем интересе даю согласие на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таковых    средств    с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение), следующих

персональных данных:

     -  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц  и число рождения, паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии  со ст.7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата  начала обработки персональных данных: "___" ____________ 20___

г.

                               ___________________ /____________________/

                                подпись заявителя    фамилия заявителя