Приложение N 3. Документы для оказания консультативной медицинской помощи пациентам, находящимся на лечении в медицинских организациях

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 1 июня 2021 г. N 1061

ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр" Телемедицинская консультация

Протокол N ___ от ____________

Заполняется направляющей медицинской организацией

I	Данные медицинской организации
1	Наименование МО РТ
2	Ф.И.О., должность врача, направившего запрос
3	Цель консультации
II	Данные пациента
1	Отделение МО
2	Ф.И.О. пациента, возраст
3	Дата госпитализации/обращения
4	Диагноз:
4.1.	- основной
4.2.	- осложнения
4.3.	- сопутствующий
5	Анамнез (важные данные)
6	Лекарственная непереносимость
7	Догоспитальная терапия
8	Объективные данные в динамике
8.1.	- параметрические
8.2.	- шкалы
8.3.	- состояние в день консультации
9	Результаты обследования (с указанием даты проведения исследований)
9.1.	- инструментальные
9.2.	- лабораторные
10	Проводимое лечение:
10.1.	- питание
10.2.	- инъекционное/зондовое
10.3.	- per os
10.4	- не медикаментозное
10.5	- реабилитация

Заключение по результатам телемедицинской консультации

Заполняется Центром БСК

1	Предварительный диагноз
2	Рекомендации:
2.1.	- тактика
2.2.	- обследование
2.3.	- консультации специалистов
2.4.	- терапия:

Ф.И.О. специалистов: