Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия (консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия)

Приложение 4
к административному регламенту
"Выдача разрешения на проведение
работ по сохранению объектов
культурного наследия местного
(муниципального) значения,
расположенных на территории
города Бузулука"

от "____" _______________ 20____ г. N _______

Руководителю Органа охраны, адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ ^<13>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Консервация объекта культурного наследия, противоаварийные работы на объекте культурного наследия

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <14>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение консервации Объекта, противоаварийных работ на Объекте) направить на электронный адрес __________________________________.

Приложение: ^<15>

копия договора на проведение авторского надзора в ___ экз. на ___ л.

копия договора на проведение технического надзора в ___ экз. на ___ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора в ___ экз. на ___ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора в ___ экз. на ___ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства в ___ экз. на ___ л.

копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия в ___ экз. на ___ л.

проектная документация (рабочая) по проведению консервации и (или) противоаварийных работ на объекте культурного наследия в ______ экз. на ___ л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)
"___" __________ 20___ г.

------------------------------

^<13>_{Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.}

^<14>_{Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.}

^<15>_{Нужное отметить - "V".}