Приложение N 3. Заявление на подключение к ЕИТКСЗ

Приложение N 3
к Регламенту

                                Заявление                                

                         на подключение к ЕИТКСЗ                         

г. Благовещенск                             "___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                                   (должность)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

просит осуществить подключение к единой информационно-телекоммуникационной

сети  передачи  данных  здравоохранения  Амурской  области,  принимая  во

внимание указанную в настоящем заявлении информацию:

1. Юридический адрес Заявителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фактический адрес Заявителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Фактический   адрес  помещения,  в  котором  размещается  оборудования

ЕИТКСЗ: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Количество  конечных  устройств  в  сети  Заявителя  для подключения к

ЕИТКСЗ на дату подачи заявления по типам:

     - рабочих станций: _____________;

     - серверов: ____________________;

     - ___________: _________________;

     - ___________; _________________;

     - ___________; _________________.

5. Наличие  системы  охлаждения  помещения,  в  котором  будет  размещено

оборудование Оператора, ее описание: ____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Наличие в помещении, в котором будет размещено оборудование Оператора,

электропитания в соответствии с разделом 5 Регламента: __________________

_________________________________________________________________________

7. Наличие в помещении, в котором будет размещено оборудование Оператора,

системы пожарной сигнализации и пожаротушения, ее описание: _____________

_________________________________________________________________________

8. Наличие в помещении, в котором будет размещено оборудование Оператора,

системы контроля доступа и/или механических замков, ее описание: ________

_________________________________________________________________________

     С    Регламентом,    условия    которого   опубликованы  на  портале

Правительства    Амурской    области   по  адресу  http://www.amurobl.ru,

ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать все положения указанного документа.

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1.    Заявление    о    присоединении  к  Регламенту  взаимодействия

ответственных  за  развитие  и  организацию  работы  в  ЕИТКСЗ, оператора

ЕИТКСЗ и участников ЕИТКСЗ, на ___ листах;

     2.  Перечень  лиц,  ответственных  за подключение, функционирование,

поддержание  работоспособности  оборудования  Участника  в  границах  его

ответственности, на ___ листах;

     3.   Перечень  лиц,  ответственных  за  информационную  безопасность

Участника, на ___ листах;

     4.  Текущий  план  IP-адресации  участника c указанием номеров меток

(тегов  VLAN)  второго  уровня для каждой сети третьего уровня если такая

технология используются;

     5. Текущую карту сети второго уровня модели OSI, на ___ листах;;

     6.  Текущую  принципиальную  карту сети третьего уровня модели OSI с

отражением аттестованных или защищенных сегментов сети, на ___ листах;

     7.  Сведения  о наличии управляемого активного сетевого оборудования

в сети, на ___ листах;

     8.  Согласованный  ответственным  за  организацию  работы  в  ЕИТКСЗ

перечень  централизованных  сервисов  ЕИТКСЗ,  к которым необходимо иметь

доступ сотрудникам Участника, на ___ листах (Приложение N 2);

     В    случае    отказа   в  рассмотрении  заявления  прошу  направить

приложенные к заявлению документы по адресу: ___________________________.

________________________        ___________        ______________________

(должность руководителя)         (подпись)                  (ФИО)

М.П.

Отметка оператора:

Данное заявление зарегистрировано в ____________________.

Регистрационный N _______ от "____" ___________ 20__ г.

Зарегистрировал: _______________/___________________