Приложение 1. Заявление в МБУ ДО "Белёвская детская школа искусств"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного
образования в сфере культуры и искусства"

форма

Заявление в МБУ ДО "Белёвская детская школа искусств"

Прошу принять в число учащихся школы моего сына (дочь) по классу ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ребёнка _______________________

Год, месяц, число рождения _____________________________

Домашний адрес______________________________

Телефон____________________________

Общеобразовательная школа N______ класс________

Сведения о родителях

ОТЕЦ: фамилия, имя, отчество________________________________

Место работы______________________________________________

Должность_____________________________________________________

сотовый телефон_________________ домашний телефон_________________

рабочий телефон________________________________________

МАТЬ: фамилия, имя, отчество__________________________________

Место работы_________________________________________

Должность_____________________________________________

сотовый телефон_______________ домашний телефон_________________

рабочий телефон___________________________________________________

Количество детей в семье____________________________________

К заявлению прилагаются:

копия свидетельства о рождении ребёнка, копия паспорта заявителя (опекуна), медицинская справка с заключением о возможности заниматься в группах дополнительного образования, разрешение на обработку персональных данных ребёнка.

Заключение приёмной комиссии

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Председатель приёмной комиссии___________________________

(подпись)

Члены приёмной комиссии_______________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Дата_________________________

Обязательство

Я ___________________________________________________________

(ФИО родителя (законного представителя)

Проживающий(ая) по адресу_____________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка)

В случае прекращения занятий в школе по моему желанию или в связи с какими-либо причинами, обязуюсь поставить в известность администрацию школы искусств в письменной форме.

Дата___________________ Подпись________________

С Уставом школы, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен. Согласен(на) на обработку персональных данных.

Подпись _______________________ Расшифровка ___________