Приложение 1. Образец заявления для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования Белевский
район муниципальной услуги "Выдача
разрешения на вступление в брак лиц,
не достигших возраста восемнадцати лет"

Образец заявления
для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Главе администрации

муниципального образования

__________________________________

Ф. И. О. (полностью)

__________________________________

адрес регистрации

__________________________________

контактный телефон

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с _____________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим (-ей) по адресу ______________________________________, так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась(-лся)_________________________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я, _____________________________________________________________________

______________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на______л.
2.		на______л.
3.		на______л.
4.		на______л.
5.		на______л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

дата

подпись