Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о согласовании проведения переустройства

и (или) перепланировки помещения в многоквартирном

доме на территории городского округа город Кумертау

Республики Башкортостан

                                                          В Администрацию

                                         городского округа город Кумертау

                                                  Республики Башкортостан

                                            От __________________________

                                         (Ф.И.О., д/юр. лица - должность)

                                             ____________________________

                                       адрес, паспорт, тел., д/юр. лица -

                                            _____________________________

         Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в

_________________________________________________________________________

общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются:

     фамилия,    имя,   отчество,  реквизиты  документа,  удостоверяющего

личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан), место жительства, номер

телефона;

     для представителя физического лица указываются:

     фамилия,    имя,  отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,

которая прилагается к заявлению.

     Для юридических лиц указываются:

     наименование,    организационно-правовая    форма,    адрес    места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

(указывается полный  адрес: субъект  Российской Федерации,  муниципальное

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _____________,

  (собственности, права договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации ) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20____ г.

по "______" ______________ 20_____ г.

Режим   производства   ремонтно-строительных работ  с 9.00 до 18  часов в

будние дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в    многоквартирном   доме  по  договору  социального  найма  от  "____"

_______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                     заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

жилое  помещение  или  дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                 (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" _________ 20__ г. ___________________ ____________________________

        (дата)        (подпись (расшифровка подписи заявителя) заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением  на  праве  собственности  -  собственником  (собственниками).

_________________________________________________________________________

   (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

                                  заявление)

Документы представлены на приеме "____" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20__ г.

N ________________

Расписку получил "____" _____________ 20__ г.

_________________ ______________________________________ ________________

(подпись заявителя) (должность, Ф.И.О. должностного лица,  (подпись)

принявшего (подпись)

заявление)