Приложение N 3. Заявление о заключении договора оказания услуги по сносу аварийного дома на безвозмездной основе (для организаций: заявление подается на бланке организации с заполнением соответствующих реквизитов)

Приложение N 3
к Положению

Форма заявления о заключении договора оказания услуги по сносу аварийного дома на безвозмездной основе (для организаций заявление подается на бланке организации с заполнением соответствующих реквизитов)

                                     Главе администрации Терского района

                                     Самойленко Н.А.

                                     от _________________________________

                                        (для граждан: Ф.И.О. полностью,

                                     ____________________________________

                                         для организаций: название)

                                     ____________________________________

                                     (адрес проживания, место нахождения)

                                     Телефон ____________________________

Заявление

     Прошу заключить договор оказания  услуги  по  сносу  аварийного(ных)

дома(ов) на безвозмездной основе, расположенного(ых) по адресу:

п.г.т. Умба, ул. __________________, д. ___.

     Указанный(ые) аварийный(ые) дом(а) осмотрены.

     Ознакомлен  с  Порядком  сноса  многоквартирных  домов,   признанных

аварийными и подлежащими сносу, утвержденным постановлением администрации

Терского района от _________20__ г. N ____.

___________________                            __________________________

    подпись                                            ФИО

"___" __________ 20___ г.

Заявление принято _____ час. _____ мин. "___" __________ 20___ г.

Специалист Администрации ___________  _____________  ____________________

                          должность      подпись             ФИО