Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о Городской комиссии
по оценке качества оказания
стоматологической помощи взрослому
населению в городе Москве по профилям
"стоматология терапевтическая",
"стоматология хирургическая", "ортодонтия"

"__" ___________ 20__ г.                  Председателю Городской комиссии

_______________________                     по оценке качества оказания

(регистрационный номер)                       стоматологической помощи

                                            взрослому населению в городе

                                                 Москве по профилям

                                          "стоматология терапевтическая",

                                           "стоматология хирургическая",

                                           "ортодонтия" Золотницкому И.В.

                                          от ____________________________

                                                       фамилия

                                          _______________________________

                                                         имя

                                          _______________________________

                                                 отчество (при наличии)

                                          _______________________________

                                             день, месяц и год рождения

                                          _______________________________

                                                 адрес регистрации

                                                по месту жительства

                                       /--------------------------------\

                                       |+7|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                       \--------------------------------/

                                                   номер телефона

                                  Заявление

     Прошу    выдать    комиссионное     медицинское     заключение     о

диагнозе/определении тактики  лечения/о  качестве  лечения,  проведенного

"__" __________ 20__ г.

пациенту ________________________________________________________________

                              (ФИО пациента, г.р.)

в: ______________________________________________________________________

                      (название медицинской организации)

     Телефон медицинской организации: ___________________________________

     Электронная почта медицинской организации: _________________________

     Сайт медицинской организации: ______________________________________

     Даю согласие  на  обработку  и  использование  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах,  в

том числе биометрических.

     Даю согласие на получение от Городской комиссии по  оценке  качества

оказания стоматологической помощи взрослому населению в городе Москве  по

профилям "стоматология  терапевтическая",  "стоматология  хирургическая",

"ортодонтия" информации о дате консультации и ее результатах  посредством

телефонных звонков, простых текстовых  сообщений,  программ  (приложений)

обмена текстовыми сообщениями, телефонными звонками и видеосвязи.

"__" _________ 20__ г.                                      _____________

      (дата)                                                  (подпись)

                          Расписка-уведомление

          о принятии заявления и документов и выдаче заключения

Наименование документа	Количество экземпляров, штук	Количество листов (носителей)	Расписка пациента о возврате диагностической модели пациента и носителей с данными рентгенологическими исследованиями, дата и подпись
Копия протокола Врачебной комиссии
Выписка из медицинской карты стоматологического больного по форме N 027/у
Копия медицинской карты стоматологического больного по форме N 043/у
Копия медицинской карты ортодонтического пациента по форме N 043-1/у
Данные рентгенологических исследовании
Диагностические модели
Паспорта имплантатов стоматологических

Документы _______________________________________________________ приняты

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_____________________      ________________________________     _________

   (должность лица,        (ФИО лица, принявшего заявление)     (подпись)

принявшего заявление)

                                                   "__"__________ 20__ г.

                                                           (дата)

Заключение    Городской    комиссии    по    оценке     качества оказания

стоматологической помощи взрослому населению в городе Москве по  профилям

"стоматология     терапевтическая",     "стоматология     хирургическая",

"ортодонтия" получено на руки, ________________________________ _________

                              (ФИО лица, принявшего заключение) (подпись)

Заключение    Городской    комиссии   по   оценке     качества   оказания

стоматологической   помощи    взрослому   населению   в   городе   Москве

по профилям "стоматология терапевтическая", "стоматология хирургическая",

"ортодонтия"       направлено       оператором       почтовой       связи

___________________________________ _________

(ФИО лица, направившего заключение) (подпись)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                           (дата)