Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 17 сентября 2021 г. N 878 "Об утверждении Положения о Городской комиссии по оценке качества оказания стоматологической помощи детям в городе Москве" (документ утратил силу)
- Приложение 1. Положение о Городской комиссии по оценке качества оказания стоматологической помощи детям в г. Москве
- Приложение. Заявление
Приложение. Заявление
Приложение
к Положению о Городской комиссии
по оценке качества оказания
стоматологической помощи
детям в городе Москве
"__" ___________ 20__ г. Председателю Городской комиссии
_______________________ по оценке качества оказания
(регистрационный номер) стоматологической помощи
детям в городе Москве
Кисельниковой Л.П.
от ____________________________
фамилия
_______________________________
имя
_______________________________
отчество (при наличии)
_______________________________
день, месяц и год рождения
_______________________________
адрес регистрации
по месту жительства
/--------------------------------\
|+7| | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
номер телефона
Заявление
Прошу выдать комиссионное медицинское заключение о
диагнозе/определении тактики лечения/о качестве лечения, проведенного
"__"_________ 20__ г. ребенку ___________________________________________
(ФИО ребенка, г.р.)
в: ______________________________________________________________________
(название медицинской организации)
Телефон медицинской организации: ___________________________________
Электронная почта медицинской организации: _________________________
Сайт медицинской организации: ______________________________________
Даю согласие на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в
том числе биометрических.
Даю согласие на получение от Городской комиссии по оценке качества
оказания стоматологической помощи детям в городе Москве информации о дате
консультации и ее результатах посредством телефонных звонков, простых
текстовых сообщений, программ (приложений) обмена текстовыми сообщениями,
телефонными звонками и видеосвязи.
"__" _________ 20__ г. _____________
(дата) (подпись)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов и выдаче заключения
|
Наименование документа |
Количество экземпляров, штук |
Количество листов (носителей) |
Расписка пациента о возврате диагностической модели пациента и носителей с данными рентгенологическими исследованиями, дата и подпись |
|
Копия протокола Врачебной комиссии |
|
|
|
|
Выписка из медицинской карты стоматологического больного по форме N 027/у |
|
|
|
|
Копия медицинской карты стоматологического больного по форме N 043/у |
|
|
|
|
Копия медицинской карты ортодонтического пациента по форме N 043-1/у |
|
|
|
|
Данные рентгенологических исследовании |
|
|
|
|
Диагностические модели |
|
|
|
Документы _______________________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_____________________ ________________________________ ____________
(должность лица, (ФИО лица, принявшего заявление) (подпись)
принявшего заявление)
"__"___________ 20__ г.
(дата)
Заключение Городской комиссии по оценке качества оказания
стоматологической помощи детям в городе Москве получено на руки
__________________________________ _________
(ФИО лица, принявшего заключение) (подпись)
Заключение Городской комиссии по оценке качества оказания
стоматологической помощи детям в городе Москве направлено оператором
почтовой связи ___________________________________ _________
(ФИО лица, направившего заключение) (подпись)
"__"___________ 20__ г.
(дата)