Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1

к Положению

о порядке формирования и ведения

регионального банка данных семей и несовершеннолетних,

находящихся в социально опасном положении,

а также обратившихся за оказанием социальной,

психологической, правовой и иной помощи,

проживающих на территории

Белгородской области

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

адрес фактического проживания __________________________________________,

паспорт: серия _____ N _______, выданный ________________________________

_________________________________________________ "__" _________ ____ г.,

являясь законным представителем _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающего(-ей) по адресу _____________________________________________

                                      (адрес места жительства)

адрес фактического проживания __________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N ________, выданный(-ое)

__________________________________________________ "__" ________ 20__ г.,

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

Номер телефона: дом. ______________, сот. ______________________________,

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  в  целях  обеспечения  исполнения

Федерального  закона  от  24  июня 1999 года N 120-ФЗ "Об основах системы

профилактики    безнадзорности    и  правонарушений  несовершеннолетних",

Федерального  закона от 24 июля 1998 года N 124-ФЗ "Об основных гарантиях

прав  ребенка в Российской Федерации" и других нормативных правовых актов

даю согласие специалистам:

_________________________________________________________________________

        (наименование и адрес органа местного самоуправления,

________________________________________________________________________,

                  подразделения, юридический адрес)

а    также  специалистам   органов   и   учреждений   субъектов   системы

профилактики    безнадзорности  и  правонарушений  несовершеннолетних  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  своих  персональных  данных (персональных данных моего ребенка

(детей),  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

в  том  числе сбор и хранение биометрических персональных данных (фото- и

видеоизображений),  их  проверку  и  передачу  информации  о  степени  их

соответствия    предоставленных    биометрическим    персональным  данным

гражданина Российской Федерации.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата и место рождения;

     - адрес регистрации и места жительства;

     - данные документа, удостоверяющего личность;

     - данные семейного положения;

     - фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     -   данные  документа(-ов),  удостоверяющего(-их)  личность  ребенка

(детей);

     - сведения о месте работы (название организации и должность);

     - социальное положение;

     - контактная информация;

     -    иная  информация,  необходимая  для  проведения  индивидуальной

профилактической работы.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Права  и  обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены.

     Настоящее    согласие    действует  до  достижения  целей  обработки

персональных    данных    и    может   быть  отозвано  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

"__" ________ 20__ года                                     _____________

       (дата)                                                 (подпись)

Примечание: согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.