Приложение 2. Заявление о постановке на учет для предоставления места в организации Вилючинского городского округа, реализующие образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановке на учет
и зачисление детей в образовательные
организации Вилючинского городского округа,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Заместителю председателя комиссии

по распределению мест в ДОО

__________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________

(Ф.И.О родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:

__________________________________

__________________________________

контактный телефон:

_________________________________

Образец

Заявление
о постановке на учет для предоставления места в организации Вилючинского городского округа, реализующие образовательную программу дошкольного образования (детские сады)

Прошу поставить моего ребенка на учет для предоставления места в детском саду и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия:

___________________________________________________________________________

1.2. Имя:

___________________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

1.4. Дата рождения:

___________________________________________________________________________

1.5. Место рождения:

___________________________________________________________________________

1.6. Адрес места проживания:

___________________________________________________________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия:

___________________________________________________________________________

2.2. Имя:

___________________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания):

___________________________________________________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона):

___________________________________________________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail):

___________________________________________________________________________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в детский сад (подтверждается документом)

___________________________________________________________________________

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемый детский сад:

___________________________________________________________________________

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в детский сад:

___________________________________________________________________________

6. Вид детского сада для детей с ограниченными возможностями здоровья (подтверждается документом):______________________________________________________________________

7. Дата и время регистрации заявления: ____________________________________________

Письменное уведомление о регистрации на руки получено.

Настоящим заявлением я,

___________________________________________________________________,

своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных органам управления образования Вилючинского городского округа.

Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление в образовательные учреждения.

Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:

- фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность заявителя и/или законного представителя ребенка;

- данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

- сведения о контактных данных заявителя и/или законного представителя ребенка;

- сведения о месте жительства ребенка, заявителя и/или законного представителя ребенка.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в органы управления образованием Вилючинского городского округа письменного заявления об отзыве согласия.

Дата

__________________________ (_______________________________________

Подпись расшифровка подписи