Приложение N 3. Талон о предоставлении данных на граждан Чукотского автономного округа, для оформления заявки Главного управления здравоохранения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа на санаторно-курортное лечение

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения Чукотского
автономного округа
от 24 сентября 2021 г. N 805

Талон
о предоставлении данных на граждан Чукотского автономного округа, для оформления заявки Главного управления здравоохранения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа на санаторно-курортное лечение

1. СНИЛС ___________________________________________________________

2 ИНН ____________________________________________________________

3. ^* Код категории льготы _____________________________________________

4. Номер страхового полиса ОМС

__________________________________________________________________

5 ^* Ф.И.О

__________________________________________________________________

6. ^* Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

7. ^* Дата рождения _____________________________________________________

8. ^* Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер, кем и когда выдан):

_____________________________________________________________________________

9. ^* Адрес регистрации по месту жительства: (улица, номер дома, квартиры, контактный телефон): ___________________________________________________________________________

10. ^* Социальный статус:

1 - дошкольник;

2 - школьник;

3 - студент (аспирант);

4 - работающий;

5- неработающий;

6 - пенсионер;

7 - военнослужащий;

11. ^* Инвалидность:

1 - I гр.,

2 - II гр.,

3 - III гр.,

4 - ребенок-инвалид,

5 - инвалид с детства;

12. ^* Категория пациента:

1 - граждане, подвергшиеся воздействию радиации;

2 - дети с психоневрологическими заболеваниями;

3 - дети с онкогематологическими заболеваниями;

4 - дети с офтальмологическими заболеваниями;

5 - сопровождающий инвалида I группы;

6 - дети с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;

7 - дети с заболеваниями органов дыхания;

8 - дети с заболеваниями органов пищеварения;

9 - дети с заболеваниями эндокринной системы;

10 - житель региона с неблагоприятными условиями;

13. ^* Диагноз при направлении: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

14. ^* Код по МКБ-10 _______________________________________________________________

15. Тип путевки "Мать и дитя"

16. ^* СКУ, в которое отправляется пациент:

______________________________________

17. ^* Профиль СКУ, в которое отправляется пациент:

______________________________________

18.* Планируемая дата заезда в СКУ: _____________ 2010 г.

19. ^* Серия ____________, N ___________ удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне;

20. Ф.И.О._________________________________________________________________:

21. Пол:

1 - муж.;

2 - жен.

22. Дата рождения ____________________________________________________________

23. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер, кем и когда выдан):

_____________________________________________________________________________

24. Адрес регистрации по месту жительства: (улица, номер дома, квартиры, контактный телефон): ___________________________________________________________________________

Главный врач ГБУЗ ЧОБ

Ф.И.О.

Печать, подпись руководителя

______________________________

_{Примечание :}

¹ _{. Пункты, отмеченные "*", являются обязательными для заполнения, без заполнения этих пунктов сохранение заявки на СКЛ в системе невозможно;}

² _{. Пункты с 20 по 24 обязательны для заполнения в случае отметки "V" в поле пункта 15;}

³ _{. При выборе подпункта 5 в пункте 12, талон о предоставлении данных заполняется в том же порядке, как для пациентов, направляемых на СКЛ.}