Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения Чукотского
автономного округа
от 24 сентября 2021 г. N 805

Форма N 1-СКЛ

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Главному управлению здравоохранения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения_________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол___________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

(наименование, номер и

________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации_____________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания_________________________________________

________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя

________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента______________________________________________________

Заявление и документы гражданина (гражданки)

зарегистрированы_______________________________________________________

(N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

________________________________ ____________________

(дата приема заявления специалиста) ( подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________________________

(N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

_________________________________

(дата приема заявления специалиста)

____________________

(подпись специалиста)