Приложение 7. Протокол опроса

Информация об изменениях:

Постановление дополнено приложением 7. - Постановление администрации г. Урай от 1 февраля 2022 г. N 174

Приложение 7
к постановлению администрации г. Урай
от 24 сентября 2021 г. N 2315

Герб города Урай

ГОРОДСКОЙ ОКРУГ УРАЙ
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА УРАЙ

Протокол опроса
N ________

г. Урай

"_____" ________________ года

______ часов __________ минут

При проведении__________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления___________________________________________________________

(указать вид контроля)

в отношении ____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина)

по адресу: _______________________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании:____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного (надзорного) мероприятия (Ф.И.О., должность), произведен опрос:

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________,

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

проживающего по адресу: ________________________________________________________,

(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

телефон ________________________________________________________________________,

в ходе которого опрашиваемый сообщил следующее: _________________________________

________________________________________________________________________________

достоверность изложенных сведений подтверждаю ___________________________________.

(Ф.И.О., должность опрашиваемого лица)

Должностное лицо:

______________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

__________________________

(подпись)

________________________

(дата)

Опрашиваемое лицо:

____________________________________________________________________

(должность)