Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим их
перечисление в бюджет
муниципального образования -
Чучковское городское поселение
Рязанского муниципального района
Рязанской области на реализацию
инициативного проекта

                         Форма

                             В администрацию муниципального образования -

                         Чучковский муниципальный район Рязанской области

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                         Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                         полномочия представителя инициатора проекта,

                         почтовый адрес инициатора проекта

                         (для юридических лиц - и юридический адрес)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании уведомления администрации муниципального образования -

Чучковский  муниципальный  район  Рязанской  области  от  __________ г. N

______  о  возврате  инициативных  платежей,  подлежащих  возврату, прошу

сумму    инициативных    платежей  в  размере  _________________  рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

     направить  на  реализацию  необходимых, дополнительных мероприятий в

рамках   конкретного  инициативного  проекта  либо  направить  на  другой

инициативный проект

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ________________ _____________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "_____" ____________________ 20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ________ _____________