Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 2
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Чучковское городское поселение
Чучковского муниципального района
Рязанской области
от 26 мая 2021 г. N 44
на реализацию инициативного проекта

                         Форма

                             В администрацию муниципального образования -

                         Чучковский муниципальный район Рязанской области

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                         Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                         полномочия представителя инициатора проекта,

                         почтовый адрес инициатора проекта

                         (для юридических лиц - и юридический адрес)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании уведомления администрации муниципального образования -

Чучковский  муниципальный район Рязанской области от _________________ г.

N ______ о возврате  инициативных  платежей,  подлежащих  возврату, прошу

вернуть        сумму        инициативных        платежей     в    размере

___________________________    рублей,    подлежащих  возврату  в  рамках

реализации                           инициативного                проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК:  ___________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ________________ ______________________

                               (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ _____________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)