Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 17 августа 2021 г. N 01-07/1116 "Об утверждении порядка оформления медицинских отводов от иммунизации против коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2"
- Приложение N 4. Справка о наличии противопоказаний к иммунизации против коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2
Приложение N 4. Справка о наличии противопоказаний к иммунизации против коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2
Приложение N 4
к приказу Минздрава РС (Я)
N 01-07/1116 от 17.08.2021 г.
Угловой штамп организации
Справка
о наличии противопоказаний к иммунизации против коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2
N _____ от "___" ___________________ 202__ г.
Справка дана:
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
Основание для выдачи медицинского отвода:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Справка действительна до " " _______________ 202__ г.
Место для предоставления справки: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выдана иммунологической комиссией в составе:
Председатель комиссии: ________________________________ Ф.И.О.
(подпись/печать врача)
Члены комиссии: ________________________________ Ф.И.О.
(подпись/печать врача)
________________________________ Ф.И.О.
(подпись/печать врача)
Печать учреждения