Приложение N 2. Направление о наличии медицинских противопоказаний от иммунизации против коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2

Приложение N 2
к приказу Минздрава РС (Я)
N 01-07/1116 от 17.08.2021 г.

Угловой штамп организации

Направление
о наличии медицинских противопоказаний от иммунизации против коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2

Направление дано:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Место работы/должность: _________________________________________________

о выявлении    противопоказаний   к    проведению   иммунизации    против

коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2.

Основание для оформления постоянного медицинского отвода:

1. Гиперчувствительность к  компонентам вакцины или   вакцины, содержащей

аналогичные компоненты.

2. Тяжелые   аллергические    реакции в анамнезе   (анафилактический шок,

ангионевротический отек):

_________________________________________________________________________

          (указать дату и заключение врача по зафиксированной

                        аллергической реакции)

3. Сильная реакция/поствакцинальные   осложнения   на введение предыдущей

дозы той же вакцины (температура  выше 40°С, в месте   введения вакцины -

отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре)

_________________________________________________________________________

          (указать дату и заключение врача по зафиксированной

                        аллергической реакции)

Основание для оформления временного медицинского отвода:

1. Острые    инфекционные    и   неинфекционные    заболевания/обострение

хронических заболеваний   (для лиц,   состоящих на диспансерном  учете по

поводу хронического заболевания):

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Беременность до 22 недель/период грудного вскармливания.

3. Иммунодефицит (первичный) (к иммунизации препаратом "ЭПИВАККОРОНА")

Основание _______________________________________________________________

4. Возраст до 18 лет.

5. Злокачественные заболевания крови   и новообразования   (к иммунизации

препаратом "ЭПИВАККОРОНА")

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Перенесенная менее 6 месяцев назад коронавирусная инфекция, вызываемая

SARS-CoV-2 (COVID-19):

Гражданин состоит   в    Федеральном регистре лиц,   больных   COVID-19 с

выздоровлением "   " _______________ 202__ г. под УРНЗ N ________________

                                              (выделить нужное)

Рекомендуется к рассмотрению врачебной (иммунологической) комиссией.

Врач: ____________________________/_____________________________________/

         (подпись, печать врача)             (Ф.И.О. полностью)

Структурное подразделение: ______________________________________________

                           (терапевтический участок/кабинет профилактики)

Печать учреждения